REVISTA DE PEDIATRÍA 

 

 

CELULITIS CERVICOFACIAL DE ORIGEN DENTARIO UNA 
PATOLOGÍA QUE COMPARTE EL MÉDICO Y EL ODONTÓLOGO

 

 

7. LOCALIZACIONES PRIMARIAS DE CELULITIS ODONTOGÉNICAS A PARTIR DE DIENTES INFERIORES:

 

7.1. INCISIVOS INFERIORES: interviene el músculo borla del mentón y la infección se limita por el vestíbulo bucal. Si se extiende por debajo del músculo se evidencia extraoralmente: puede permanecer en tejido celular subcutáneo del mentón involucrando el ESPACIO MENTONIANO o propagarse inferiormente llegando al ESPACIO SUBMENTONIANO, el cual se encuentra limitado por fuera por el vientre anterior del músculo digástrico, por arriba por el músculo milohiodeo, por abajo por la piel, aponeurosis superficial, músculo cutáneo del cuello y aponeurosis cervical profunda.

 

7.2. CANINOS INFERIORES: debido a que las inserciones musculares del triangular de ápice radicular, las infecciones se localizan en el vestíbulo.

 

7.3. PREMOLARES INFERIORES: la infección penetra a través de la cortical vestibular diseminándose de igual manera que el canino. En ocasiones puede dirigirse en sentido lingual comprometiendo el ESPACIO SUBLINGUAL, limitado inferiormente por el músculo milohiodeo, por fuera y adelante por la superficie lingual mandibular, superiormente por la mucosa de la cavidad bucal, por detrás en línea media por el cuerpo del hiodes y por dentro por los músculos geniohioideo, geniogloso y estilogloso.

 

7.4. PRIMER MOLAR INFERIOR: puede comprometer el ESPACIO YUGAL, sin embargo, si los ápices se encuentran por encima de las inserciones del músculo bucinador, se localiza en el vestíbulo bucal. Cuando se extiende por lingual involucra ESPACIO SUBLINGUAL, debido al tejido conectivo laxo que se encuentra entre los músculos se disemina más allá de la línea media.

 

EL ESPACIO SUBLINGUAL se comunica con el espacio parafaríngeo en el borde posterior del músculo milohiodeo, por fuera del hueso hiodes.

 

7.5. SEGUNDO MOLAR INFERIOR: puede propagarse tanto hacia vestibular como hacia lingual, en cuatro sitios: por vestibular hacia el ESPACIO YUGAL o el vestíbulo y en lingual, ESPACIO SUBMANDIBULAR O ESPACIO SUBLINGUAL.

 

EL ESPACIO SUBMANDIBULAR está limitado externamente por la piel, aponeurosis cervical superficial, músculo cutáneo del cuello y capa superficial de la aponeurosis cervical profunda, internamente por los músculos milohiodeo, hiogloso y estilogloso. Por debajo vientres anterior y posterior del músculo digástrico y en la parte superior por la cara media de la mandíbula y la inserción del músculo miloioideo.

 

Cuando hay compromiso del espacio yugal clínicamente se evidencia una lesión ovoide que comienza en el borde inferior de la mandibula mandibular y se extiende por debajo del músculo milohioideo y se localiza en el ESPACIO SUBMANDIBULAR.

 

En posiciones mesoanguladas u horizontales, la infección es posterior al milohiodeo y puede comprometer el ESPACIO PTERIGOMAXILAR: limitado por fuera por la superficie medial de la rama e internamente por la cara lateral del pterigoideo interno y por detrás se comunica con el ESPACIO FARÍNGEO LATERAL.

 

La infección también puede pasar directamente al espacio parafaríngeo.

 

Cuando hay compromiso del espacio pterigomaxilar, no hay evidencia de tumefacción externa, pero intraoralmente se observa abultamiento de la mitad anterior del paladar blando y del pilar anterior, con desviación de la úvula hacia el lado sano. El paciente refiere trismus y disfagia. En este caso debe hacerse diagnóstico diferencial con abscesos periamigdaliano en el que el paciente no presenta trismus.

 

Las infecciones de los terceros molares también puede involucrar el ESPACIO SUBMASETERINO cuando los ápices están orientados hacia vestibular. Dicho espacio se encuentra limitado por el músculo masetero externamente e internamente por la superficie lateral de la rama mandibular, en la parte anterior por la extensión facial de la aponeurosis pterigomaseterina y el límite posterior es la aponeurosis parotídea y porción retromandibular de la glándula parotídea. En su aspecto superior se extiende hasta el arco cigomático y se comunica con el ESPACIO INFRATEMPORAL.

 

Se caracteriza por dolor pulsatil, profundo e intenso, trismus, tumefacción preferentemente sobre el ángulo mandibular, aunque puede extenderse hacia el arco cigomático.

 

8. DISEMINACIÓN SECUNDARIA DE LA CELULITIS DE ORIGEN ODONTOGÉNICO:

 

Una vez descritas las vías de diseminación primarias de acuerdo al diente involucrado, es necesario mencionar que de los espacios afectados la infección puede continuar extendiéndose, comprometiendo otras estructuras y poniendo en riesgo la estabilidad del paciente.

 

Teniendo en cuenta lo anterior, las relaciones entre los diferentes espacios, son los siguientes:

 

8.1. La infección del espacio yugal avanza y asciende hacia el espacio infratemporal.

 

8.2. De los espacios maseterino y buciador hacia el pterigomaxilar.

 

8.3. Infecciones de espacios submandibular y sublingual, se extiende al espacio faríngeo lateral, debido a separación entre los músculos estilohiodeo y estilogloso.

 

8.4. De los espacios anteriormente mencionados se puede propagar al mediastino.

 

8.5. Las infecciones del espacio parotídeo se caracteriza por presentar tumefacción que extiende desde el arco cigomático hacia el borde inferior mandibular y posteriormente hacia la región retromandibular, evertiendo así el lóbulo de la oreja. El paciente en estas condiciones refiere dolor irradiado al oído que empeora al comer y puede haber salida de material purulento por la desembocadura del conducto de stenon, al momento de ordeñar la glándula. Debe hacerse diagnóstico diferencial con afecciones del espacio submaseterino, ya que en el parotídeo no hay trismus y en este si.

 

8.6. Cuando se afecta el espacio parotídeo es más que todo por diseminación vía hematógena o por vía retrógrada por el conducto de stenon, ya que la infección por vecindad con espacios submaseterino, pterigomaxilar y faríngeo lateral, se ve un poco disminuida porque este espacio se constituye por la capa superficial de la aponeurosis cervical profunda, que rodea la glándula y tejido conectivo laxo ubicado entre ésta y la aponeurosis, lo cual dificulta la diseminación odontogénica.

 

8.7. El espacio infratemporal debe tener una consideración importante debido a las estructuras anatómicas con que se relaciona. Por este espacio pasan la arteria maxilar interna, el nervio maxilar inferior y el plexo venoso pterigoideo, lo que hace que la infección a este nivel pueda propagarse a través de la hendidura esfenomaxilar, vena oftálmica inferior, hendidura esfenoidal y comprometer el seno carvenoso. Clínicamente se evidencia inflamación extraoral a nivel de la escotadura sigmoidea e intraoralmente a nivel de la tuberosidad. En los casos en los que se afecta también el espacio yugal, la mejilla también se afecta. Y se asocia a trismus.

 

8.8. Las infecciones del espacio temporal se dan por propagación del espacio infratemporal.

 

El espacio temporal a su vez se compone de dos espacios: el temporal superficial y el temporal profundo, los cuales pueden verse afectados simultáneamente. El paciente presentará trimus y dolor. Si se afecta el temporal superficial se limita por el arco cigomático y la aponeurosis y si es el temporal profundo la tumefacción será menos evidente, lo cual hace más difícil el diagnóstico.

 

8.9. Los espacios faríngeos que se ven comprometidos con mayor frecuencia: son el faríngeo lateral o parafaríngeo y el retrofaríngeo como consecuencia de infecciones sublinguales, pterigomaxilares y submandibulares.

 

8.9.1. En caso de infección a nivel del espacio parafingeo, el paciente refiere dolor ipsilateral, disfagia, dolor referido a oído, trismus severo, desplazamiento medial de la úvula, pilar amigdalino y amígdala. Puede extenderse de forma ascendente provocando trombosis del seno cavernoso, meningitis, absceso cerebral o invasión del espacio retrofaríngeo o vaina carotídea.

 

8.9.2. El espacio retrofaríngeo está limitado anteriormente por la pared posterior de la faringe y posteriormente por el espacio peligroso, el cual se comunica con el mediastino posterior, también se relaciona con el espacio prevertebral, el cual se extiende a lo largo de la columna vertebral. Cuando se afecta este espacio, se evidencia clínicamente disnea, disfagia, rigidez nucal, reflujo gastroesofágico y fiebre.

 

Métodos diagnósticos: Suelen ser de gran utilidad las radiografías laterales de cuello, para corroborar el diagnóstico y determinar el grado de compromiso de las vías aéreas. También los rayos x de tórax (para ver extensión a tórax).

 

Mas frecuente en niños de 3 a 4 años. Puede ser la extensión de la infección en faringe o en senos a través de los linfáticos a los ganglios linfáticos retrofaríngeos. Puede ser secundaria a perforación de faringe o esófago por trauma endoscópico.

 

Etiología: son usualmente polimicrobianas, anaerobios, estreptococo y estafilococo.

 

Tratamiento: penicilina cristalina por 10-14 días.

 

Complicaciones: el absceso retrofaríngeo, no tratado quizá rompe espontáneamente a la faringe y mediastino posterior, produciéndose mediastinitis. Otras complicaciones como flebitis, y trombosis de vena yugular interna se ven ocasionalmente.

 

A nivel cervical la fascia crea numerosos comportamientos cuya denominación varía según los autores. Los comportamientos viscerales son de gran importancia en las infecciones del cuello y se han dividido en anteriores, previscerales o pretraqueales y posteriores, retrofaríngeo o retrovisceral.

 

En medio de la porción visceral y la vertebral se ha descrito el espacio peligroso o cuarto espacio, que es diferente al retrovisceral como se describió previamente. Figura No 1.

 

 

8.10. La diseminación al ESPACIO SUBMANDIBULAR es conocida como ANGINA DE LUDWING. Fue descrita por primera vez en 1836 por Wihem Fredrich Von Ludwing, como una celulitis tóxica, aguda, firme, que compromete los espacios submandibular y sublingual bilateralmente y el espacio submentoniano; induración de rápida diseminación, sin absceso y que se inicia en el piso de la boca.

 

Actualmente se ha relacionado con etiología dental, en el 90% de los casos, por infección posterior a exodoncia, sin embargo, existen otros factores causales como sialoadenitis de la glándula submaxilar, fractura mandibular, laseraciones de tejidos blandos orales, heridas en piso de boca e infecciones orales secundarias. Cuando la etiología no es infecciosa se ha llegado a denominar el fenómeno como pseudo-angina de Ludwing.

 

Etiología: anaerobios como peptoestreptococus, fusobacterium nucleatum, bacteroides melaninogenicus y estreptococo alfa hemolítico y no hemolítico. Los estreptococos y los microorganismos anaerobios, son las bacterias patógenas predominantes. Bartlett encontró en promedio seis especies microbianas.

 

Cuadro clínico: el paciente se queja inicialmente de un sabor fétido en la boca, crépitos en la articulación temporomandibular (hay trismus) y faringitis unilateral.

 

Una historia de reciente extracción dentaria debería ser mirada, edema induración y elevación del piso de la boca y de la lengua, además del edema presenta deterioro rápido y progresivo de su estado general, elevación de la lengua, notoria disfagia y disnea que llega a dificultar la ventilación. La diseminación al cuello es un indicador de mal pronóstico, ya que la insuficiencia respiratoria es inminente y el estado séptico con disfunción multiorgánica requiere apoyo ventilatorio y hemodinámico, con intubación precoz.

 

La infección quizá se extienda a la fascia cervical profunda, para producir una celulitis, que se extiende desde la clavícula hasta la cara.

 

Paraclínicos: En el cuadro hemático hay leucocitosis, con predominio de neutrófilos.

 

TAC: la tomografía muestra edema de los tejidos blandos.

         

Panorámica de los diente y mandíbula: muestra el absceso apical.

 

Tratamiento: si esta entidad no es tratada oportunamente, su mortalidad se acerca al 100%, por lo tanto debe establecerse en primera instancia la permeabilidad de las vías aéreas, requiriendo muchas veces intubación o traqueostomía, antibioticoterapia (Penicilina cristalina + imidazol o penicilina cristalina + clindamicina o Penicilina Cristalina + Metronidazol), exodoncia de los dientes involucrados, hidratación intravenosa y drenaje quirúrgico temprano. Nunca Puncionar.

 

Complicaciones de la Angina de Ludwing: incluye extensión de la infección al espacio parafingeo, el espacio retrofaríngeo y el mediatino superior.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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