REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA 

 

Trasplante de laringe y tráquea
superior como opción terapéutica
en trauma laringotraqueal irreparable

Luis Fernando Tintinago L., MD*,
Alfonso White B., MD**,
Byron López, MD***
Clara Casas R., Fonoaudióloga****

* Cirujano de Cabeza y Cuello, Profesor Coordinador Grupo de Transplantes de vía aerodigestiva superior, Universidad de Antioquia
-Hospital San Vicente de Paúl.
** Otorrinolaringólogo, Profesor y Jefe Servicio de Otorrinolaringología Universidad de Antioquia - Hospital San Vicente de Paúl.
*** Residente de 3er. año en Otorrinolaringología Universidad  de Antioquia - Hospital San Vicente de Paúl.
**** Foniatra, Profesora Servicio de Otorrinolaringología Universidad de Antioquia - Hospital San Vicente de Paúl.

 

RESUMEN

propósito de mejorar la calidad de vida del ser humano. Cada vez aumenta más el interés en la comunidad científica debido a los avances en las técnicas microquirúrgicas y en las terapias inmunosuporesoras. En el caso de la laringe, el trasplante de ella se vislumbra como una opción real en aquellos casos en que, por traumas severos, quemaduras o tumores benignos gigantes, se han perdido todas sus funciones sin otra posibilidad de reconstrucción. Las técnicas actuales de revascularización y los avances en la inmunosupresión, permiten realizar esta cirugía dentro de un marco razonable de seguridad para el paciente. El aspecto menos favorable hasta ahora tiene que ver con la reinervación, pero el mejor entendimiento de ella se logrará en la medida que se realicen más trasplantes. No es utópico entonces pensar en la posibilidad de trasplantar en un futuro no lejano pacientes sometidos a laringectomía por ciertos subgrupos de tumores T3 de laringe.

Palabras clave: Trasplante, laringe.

INTRODUCCIÓN

La era de los trasplantes comenzó en 1954 luego de realizarse el primer trasplante exitoso de riñón. Los avances en las pruebas de histocompatibilidad y en la farmacología de la inmunosupresión impulsaron notablemente la posibilidad de trasplantar órganos vitales haciendo de los trasplantes de riñón una realidad clínica a partir de la década de los 60s. Con el descubrimiento de la ciclosporina y mejores inmunosupresores, los trasplantes se convirtieron en una opción terapéutica de primera línea para pacientes con enfermedades crónicas y debilitantes en diferentes órganos, tales como hígado, corazón y pulmón.

Con el advenimiento de terapias inmunosupresoras cada vez más sofisticadas, llevando a una baja incidencia de morbimortalidad dada la especificidad de su acción y a una menor incidencia de efectos secundarios, la posibilidad de trasplantar órganos no vitales tales como la lengua, la mano, la laringe y la tráquea han empezado a adquirir un interés creciente en la comunidad científica. En el caso específico del trasplante de la laringe y la tráquea superior, los autores estamos convencidos de que están dadas las condiciones para iniciar esta nueva era dentro del marco de la reconstrucción compleja de la vía aérea superior, cuando en ésta se han perdido totalmente las posibilidades de llevar a cabo de manera natural las funciones fonatoria y respiratoria.

Durante varios años el Dr. Marshal Strome, de la clínica Cleveland, se dedicó a estudiar la posibilidad de realizar un trasplante de laringe en humanos. Luego de numerosos experimentos animales y de tener claridad sobre los diferentes aspectos que debían tenerse en cuenta, se llevó a cabo el primer trasplante exitoso de laringe humana, en 1998, en un paciente de 40 años quien había sufrido un trauma contuso severo en el cuello varios años antes, perdiendo las funciones laríngeas. Antes del trasplante el paciente hablaba con una electrolaringe y respiraba con traqueostomía, después recobró voz normal, sin broncospiración, aunque continuó necesitando respirar por la traqueostomía.

Con la amplia y exitosa trayectoría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia y el Hospital Universitario San Vicente de Paúl en trasplantes de órganos, el potencial de donantes, la experiencia y capacidad del equipo quirúrgico para realizar técnicas microquirúrgicas, vasculares y de reconstrucción laringotraqueal, el soporte de grupos como inmunología, neumología, patología, radioterapia y comités de ética y luego de más de cuatro años de estudio y prácticas en animales y cadáveres, nos decidimos a realizar un trasplante de laringe en nuestra institución, el cual se llevó a cabo el 11 de julio de 2002 y a la fecha presenta una evolución clínica satisfactoria. La magnitud y complejidad de las lesiones que se ven por el trauma laringotraqueal con estenosis de la vía aérea y la posibilidad de llegar a ofrecer esta alternativa en casos seleccionados de pacientes con tumores malignos que ameritan laringectomía, nos impulsa a avanzar en este campo.

La laringe se compone de un esqueleto fibrocartilaginoso tubular con forma de reloj de arena, dada por la presencia de los pliegues vestibulares (falsos pliegues vocales) y los pliegues vocales verdaderos (Figura 1), con un revestimiento mucoso interior.

Figura 1. Anatomía de la laringe.

La inervación motora a los músculos intrínsecos y la sensibilidad reflexógena, le permiten desempeñar de manera coordinada las funciones deglutoria, al impedir el paso de sustancias extrañas a la vía aérea inferior, respiratoria, al permitir y regular el paso de aire hacia los pulmones y fonatoria por la vibración de los pliegues vocales aducidos al pasar el aire durante la espiración. El hueso hioides es el soporte del que está suspendida la laringe y en él se insertan músculos que al elevarlo actúan indirectamente sobre la laringe elevándola proporcionando protección primaria frente a la aspiración de alimentos durante la deglución. La inervación está dada por el nervio vago a través de una rama superior y otra inferior o recurrente. La irrigación depende principalmente de la arteria tiroidea superior, primera rama de la carótida externa, aunque la arteria tiroidea inferior también contribuye, sin ser fundamental.
 

Trasplantes de laringe

Desde que se realizó el primer trasplante de laringe en humanos (5), los investigadores se han cuestionado cuáles han de ser los aspectos que se deben tener en cuenta antes de realizar el procedimiento (9,12-18). En la actualidad el trasplante de laringe tiene en cuenta fundamentalmente los mecanismos quirúrgicos de revascularización, la reinervación, la prevención del rechazo y la justificación ética y clínica.

1. Revascularización. En 1966 se realizaron los primeros experimentos en modelos caninos para revascularizar la laringe a partir de anastomosis de arterias tiroideas superiores y carótidas (19).

El flujo venoso puede ser restablecido entre el plexo venoso hioideo y la vena yugular externa o entre venas yugulares directamente (10). La arteria tiroidea superior proporciona el 80% de la irrigación de la laringe y es suficiente para la sobrevida de un trasplante de laringe (20, 21). Puede alcanzar una longitud de 3 ó 4 cm. lo cual permite una anastomosis directa técnicamente fácil. Las técnicas modernas de microcirugía se utilizan hoy en diferentes partes del cuerpo con alto éxito incluyendo cabeza y cuello, y han permitido trasplantes de órganos no vitales como la mano (22), la lengua (23), la laringe y la tráquea (10) (Figuras 2 y 3).


Figura 2. Laringe extraida con sus vasos.
Figura 3. Laringe implantada vascularizada.

2. Reinervación. Como la laringe es un órgano no esencial para la vida su reconstrucción deberá idealmente llevar a la rehabilitación de sus funciones para que se logre emitir la voz sin compromiso de la respiración o de la deglución.

Desde hace muchos años se conocen los malos resultados de realizar reanastomosis de los nervios laríngeos recurrentes seccionados (24, 25, 26). Varios investigadores han tratado de resolver el problema reinervando los músculos intrínsecos con otros nervios (27, 28, 29, 30). Tucker y col. (31, 32) describieron un pedículo neuromuscular en isla, particularmente para trasplante de laringe. Básicamente se abre una ventana en la parte inferior del ala tiroidea y se obtiene un segmento de 2 ó 3 mm. de espesor que contiene músculo y ramas terminales del nervio laríngeo recurrente. Este segmento se implanta en la laringe donada. Los investigadores obtuvieron una rápida reinervación y lo demostraron por histología, visión de motilidad directa y electromiografía. Las pequeñas fibras cortadas en la obtención del pedículo se regeneraron en el músculo recipiente tardíamente pero sin formación de neuroma, ni degeneración valeriana.

Posteriormente se describió el pedículo músculo nervioso con asa de hipogloso-esternohioideo implantado en el músculo cricoaritenoideo posterior donado, con buenos resultados (33, 34). El nervio asa de hipogloso es puramente motor y se descarga espontáneamente durante la inspiración normal y forzada. Fisiológicamente tiene razón de ser un nervio ideal para la reinervación abductora con pedículo neuromuscular. Las reinervaciones utilizando músculos respiratorios no generan la suficiente fuerza para abducir el pliegue vocal en la inspiración normal. Sin embargo, en casos selectos, se reportan tasas de éxito del 89% en humanos (35, 36).

Se han realizado reinervaciónes de la musculatura aductora en pacientes con parálisis unilateral de laringe utilizando un procedimiento no selectivo que anastomosa el asa cervical al tronco principal del nervio laríngeo recurrente, con mejoría de la voz (37, 38) debida más al restablecimiento del tono muscular que a verdadera aducción. Aunque las ramas del asa cervical no son las ideales para la reinervación aductora, son una alternativa real pues al menos proporciona tono muscular.

Estudios recientes sugieren variaciones en la anatomía de las anastomosis intralaríngeas entre los nervios laríngeos superiores y recurrentes (43). Se sabe que existen variables posiciones después de su sección. Aún no hay explicación clara a estas variaciones, pero la razón pudiera estar en las diferencias anatómicas de los nervios (45, 46). Aún después de la sección completa de los nervios laríngeos recurrentes hay algún grado de actividad eléctrica, demostrada por electromiografía, lo cual puede sugerir que alguna inervación residual o regeneración existe (45, 46) y la posición de los pliegues vocales no necesariamente depende del estado de inervación del músculo cicotiroideo. El grado de reinervación puede influir en dicha posición, así como en el tono, en la masa muscular y en la onda mucosa (47).

Efectos de reinervaciónes sensitivas en trasplantes de laringe son aún desconocidos. Modelos animales sugieren que se recupera sensación a la estimulación con ácido en la porción supraglótica seis meses después de la reinervación del nervio laríngeo superior (51), aunque una respuesta protectora completa no se produce. Sin embargo, se cree que se obtienen efectos parciales protectores tempranamente o por lo menos alguna ayuda en el complejo mecanismo de la protección (10).