REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA
La resección traqueal para el manejo
de la estenosis laringotraqueal:
experiencia de 12 años
Carlos Alberto Rodríguez Sabogal, MD.*
* Cirujano de Tórax Hospital Militar - Hospital Santa Clara.
RESUMEN
Se presenta la experiencia de 12 años (1989-2002) del Servicio de Cirugía de Tórax del Hospital Santa Clara de Bogotá en el manejo de la estenosis traqueal. Son 133 cirugías (121 pacientes) de resección y reconstrucción de tráquea, 73 hombres y 48 mujeres con edades entre los 2 y 70 años. 94 pacientes con antecedente de intubación orotraqueal (77,6%), para un tiempo de intubación promedio de 16,4 días, 32 pacientes (34% de los intubados) tenían traqueostomía al ingreso, 10 pacientes ingresaron con traqueostomía sin antecedente de intubación orotraqueal.
La presentación clínica de estenosis traqueal más frecuente, fue la de disnea y estridor en 71 casos (58.6%). El estudio por excelencia fue la broncoscopia. La secuencia de estudios más frecuentemente usada fue la radiología simple de tórax más TAC de tráquea en 56 pacientes. Las lesiones se localizaron más frecuentemente a nivel del balón neumotaponador (n:59 ), en segundo lugar a nivel del estoma de la traqueostomía (n:42) y a nivel de la punta del tubo o canula en tercer lugar (n:18).
La incisión usada fue cervicotomía en 119 pacientes, en 26 cervicotomía más esternotomía, y dos pacientes por esternotomía sola. Las maniobras de liberación usadas, fueron: liberación pretraqueal en las 133 cirugías, liberación tirohioidea en 56 pacientes, liberación suprahioidea en 23, liberación de Montgomery en 16 pacientes y liberación de hilios pulmonares en 28 pacientes. La extensión de la resección osciló entre 1 y 7 cm, con un promedio de 2.8 cm. El nivel de la anastomosis fue, traqueotiroideo (n:15), traqueocricoideo (n:19) y tráqueo-traqueal en 99 pacientes. Se trataron cinco pacientes con fístulas tráqueo-esofágicas, cuatro hombres y una mujer; se manejaron tres de ellos con resección traqueal más rafia de esófago, uno con resección traqueal más ascenso gástrico y uno con rafias gástrica y traqueal. La estancia hospitalaria promedio fue de 9,95 días. El manejo médico adicional incluyó: corticoides prequirúrgicos en nebulización y/o sistémicos en 55 pacientes (45.4%), los más usados fueron epinefrina racémica nebulizada con hidrocortisona sistémica. El antibiótico profiláctico fue la cefalosporina de primera generación.
La morbilidad asociada al procedimiento traqueal fue del 27.8% y la mortalidad fue de 4.1%. Los resultados finales se catalogaron como buenos 98 casos, satisfactorios 16 casos y malos o fallidos siete casos.
Palabras clave: Resección traqueal, estenosis traqueal, fístula tráqueo-esofágica.
INTRODUCCIÓN
A
pesar de la mejor tecnología para el manejo de la vía aérea y del conocimiento de las complicaciones deEl manejo de este tipo de lesiones abarca ya gran variedad de modalidades terapéuticas, sin embargo, la cirugía sigue siendo el tratamiento de elección en los procesos más severos y en las lesiones que no responden adecuadamente a los otros tipos de manejo. En 1990 en el Hospital Santa Clara de Bogotá (Colombia) se publicaron los primeros 60 casos de resección y anastomosis para el manejo de la estenosis laringotraqueal. En los siguientes 12 años, hasta la fecha se han realizado 133 resecciones más, lo que hace del Servicio de Cirugía de Tórax del Hospital Santa Clara, uno de los centros con mayor experiencia en el manejo de este tipo de patología.
Muchos cirujanos de diferentes especialidades han aportado datos y técnicas producto de sus estudios sobre la tráquea, que en el momento permiten tener conceptos bastante claros sobre la resección y reconstrucción traqueal. Por lo general, se acepta que se puede resecar y reconstruir hasta la mitad de la tráquea adulta. La cantidad de tráquea resecable dependerá de lo longilíneo del paciente, los antecedentes quirúrgicos, la enfermedad de base, el peso y la talla del paciente. La tráquea de los niños resiste menos tensión, razón por la cual se pueden resecar sólo segmentos más cortos.
Las opciones terapéuticas para la estenosis traqueal pueden ser clasificadas en dos, las conservadoras indicadas en las estenosis simples no complicadas y las abiertas, indicadas en las estenosis circunferenciales con una extensión mayor de 1cm o con destrucción del soporte cartilaginoso. Los pacientes con un importante compromiso glótico o subglótico también son candidatos para cirugía. La resección traqueal segmentaria continua siendo el tratamiento definitivo preferido.
La irrigación traqueal juega un papel preponderante en la cirugía de este órgano, el tercio superior de la tráquea, esta dado por la ramas de la arteria tiroidea inferior. En el tercio medio se comparten vasos entre esófago y tráquea y en el tercio inferior las bronquiales irrigan la carina y la tráquea distal; esta irrigación entra de forma lateral por lo que la disección debe ser por delante y por detrás de la tráquea más no lateralmente para evitar la devascularización. Los pedículos deben ser preservados máximo hasta l cm del sitio de corte para evitar la necrosis.
El total de resecciones traqueales en el Hospital Santa Clara de Bogotá, llega a los 193 casos, con los 60 casos reportados hasta el año 1990 por el doctor Fidel Camacho, pionero de este tipo de cirugía en el país. En la última década, se realizaron 133 resecciones traqueales (13 cirugías año) en 121 pacientess; 111 individuos con un procedimiento de resección traqueal (91.7%), nueve con dos cirugías de resección (7.4%) y un paciente con cuatro resecciones traqueales (0.9%). Las edades entre dos y 70 años con un promedio de 29.3 años y un predominio del grupo etáreo de los 15 a los 45 años (95 pacientes); 83 (62.4%) cirugías fueron en hombres y 50 (37.6%) en mujeres. Las patologías iniciales fueron, el trauma craneoencefálico, el politraumatismo, la neumonía o SDRA, las enfermedades inflamatorias de la tráquea o traqueitis, la intoxicación por organofosforados y fenobarbital, el síndrome de Guillain Barre, los casos postoperatorios y los pacientes en sepsis.
Los síntomas en orden de frecuencia fueron: disnea en 93 pacientes, estridor laríngeo en 79, disfonía en 64, tos seca en 39, cianosis en 13, diagnóstico preclínico en 13 pacientes, hemoptisis en 11, y disfagia en 6. La presentación sintomática más frecuente, fue la de disnea y estridor en 64 casos (48.1%). La presentación sintomática más frecuente, fue la de disnea y estridor en 74 casos (55.6%). La sintomatología se presentó luego de la extubación o la decanulación en períodos de tiempo que van desde el momento inmediato en 29 pacientes, de el día 1 al 7 en 12 pacientes, entre los 8 y 15 días en 18 pacientes, entre los 16 y 30 días 12, más de 30 días 10 casos y curiosamente un paciente consultó 20 años después de la extubación.
El estudio por excelencia es la broncoscopia, solamente en dos pacientes no se realizó la broncoscopia, en el resto se realizaron desde uno hasta nueve por cada uno, con un promedio de 2.9. A 18 pacientes no se les realizó ningún estudio adicional a la broncoscopia. La secuencia de
estudios más frecuentemente usada fue radiología simple de tórax más TAC de tráquea en 49 pacientes. Se tomó radiografía simple de tórax a 90 pacientes (74.3%); el diagnóstico radiológico se hizo con tomografía líneal de tráquea en 46 pacientes (38.1%), TAC con reconstrucción de tráquea en 45 pacientes (37.2%), RNM en dos pacientes y la curva de flujo-volumen se realizó y fue diagnóstica en 58 pacientes (47.9%). La curva flujo-volumen es altamente sensible y específica, requiere colaboración del paciente pero es un muy buen método diagnóstico. A diferencia de años anteriores en los que la tomografía lineal era el método diagnóstico preferido, en la actualidad a pesar de la alta sensibilidad y especificidad diagnósticas que tiene, los servicios de radiología no la realizan.De las 133 resecciones traqueales, ingresaron con antecedente de intubación orotraqueal, 94 pacientes (70.6%), para un tiempo de intubación mínimo de un día y máximo de 30 días, con una media de 12.7 días. Por rangos, entre uno y siete días fueron 25 pacientes, de 8 a 14 días 32 y de 15 a 30 días 37 pacientes. Luego de la intubación orotraqueal, 32 pacientes (34% de los intubados) fueron llevados a traqueostomía y el tiempo de permanencia en traqueostomía osciló entre, un mínimo de 12 días y un máximo de cinco años, con predominio entre 30 y 60 días en 25 pacientes. Adicionalmente, 10 pacientes ingresaron con traqueostomía sin antecedente de intubación orotraqueal. Los restantes 17 casos sin antecedente ni de intubación ni de traqueostomía, fueron siete casos de traqueitis, seis de postoperatorios y cuatro heridas laringotraqueales. La traqueostomía es una buena alternativa para el manejo de la urgencia, pues llevar un paciente a resección traqueal con edema de tráquea es factor de riesgo para múltiples complicaciones tanto sépticas como mecánicas a nivel de la anastomosis.
La localización de las lesiones fue de la siguiente forma, se encontraron 59 (45.3%) a nivel del neumotaponador, 42 (31.5%) a nivel del estoma de la traqueostomía, 18 (13.5%) a nivel de la punta del tubo o cánula, en 15 pacientes (11.2%) se encontraron localizaciones distintas y 9 postoperatorios con lesión a nivel de la anastomosis traqueal. 24 pacientes tenían dos sitios de estenosis.
La extensión de la lesión osciló entre 1 y 5 cm con una media de 2.1cm, midieron entre 1 y 2 cm 74 pacientes y de 2.1 a 5 cm 47 pacientes. El diámetro de las lesiones varió entre 0 y 6 mm, siendo de hasta 3 mm en 89 pacientes y de 3.5 a 6 mm en 37; en 7 pacientes el diámetro de la tráquea era normal, estos fueron los pacientes con herida por arma de fuego y los intervenidos en el postoperatorio inmediato por dehiscencia o hemorragia. La sintomatología es más temprana y más severa entre más larga y más estrecha sea la lesión. Influye, con significancia estadística el antecedente de intubación orotraqueal sobre el diámetro o luz de la estenosis traqueal; los pacientes con el antecedente, presentaron una luz en promedio de 1.2 mm menos que los que no tuvieron intubación orotraqueal. También fue significativa la relación con la extensión de la resección; a los pacientes con antecedente de intubación, se les resecó en promedio 0.6 cm más que a los que no habían tenido intubación orotraqueal.
La extensión de la resección fue mínimo de 1 cm y máximo de 6 cm con una media de 2.8 cm. Por intervalos de 1 a 2 cm 50 pacientes, de 2.5 a 3 cm 53 pacientes y de 3.5 a 4 cm 22 pacientes, más de 4.5 cm en ocho pacientes. La localización de la lesión se relacionó con la longitud de la resección; el mayor promedio de resección, 3.2 cm lo tienen las lesiones en la punta del tubo o de la cánula de traqueostomía, le siguen con 2.9 cm las lesiones localizadas a nivel del balón neumotaponador. En las lesiones localizadas a nivel de la ostomía el promedio de resección fue de 3.08 cm. En las lesiones localizadas en sitios diferentes a los relacionados con tubo y traqueostomía el promedio de resección fue de 2.5 cm y el promedio de resección más bajo lógicamente se encuentra en los pacientes reoperados o con lesión a nivel de la anastomosis, con 2.16 cm de promedio por resección; sin embargo, los pacientes reoperados tienen el promedio de resección total más alto 4.93 cm, porque cada paciente tiene 2 a 4 resecciones y son 7 cm la mayor longitud de tráquea resecada en esta serie.
Las incisiones fueron cervicotomía en 119, esternotomía en 28 pacientes; en 93 pacientes el abordaje fue por cervicotomía solamente, en 26 por cervicotomía más esternotomía, y finalmente dos pacientes se intervinieron solamente por esternotomía.
Las maniobras de liberación usadas, fueron: liberación pretraqueal en los 133 pacientes, liberación tirohioidea en 56 pacientes, liberación suprahioidea en 23, liberación de Montgomery en 16 pacientes y liberación de hilios pulmonares en 28 pacientes. Se usan con mayor frecuencia unas maniobras de liberación de acuerdo a la localización de la lesión. Lesiones a nivel del balón neumotaponador se manejan con liberación pretraqueal y liberación tirohioidea, menos del 15% de las lesiones localizadas a este nivel, requieren otra maniobra de liberación. Las lesiones a nivel del estoma de traqueostomía se manejan con liberación pretraqueal, liberación tirohioidea y liberación de hilios pulmonares (30%), menos del 13% de este tipo de lesiones requieren otra maniobra de liberación. Lesiones a nivel de la punta del tubo o cánula se manejan con liberación pretraqueal y liberación de hilios pulmonares, menos del 20% de este tipo de lesiones requieren otra maniobra de liberación. Las lesiones localizadas en sitios no relacionados ni con el tubo ni con la ostomía ni con la anastomosis, se manejan con liberación pretraqueal y liberación tirohioidea (27.2%), menos del 20% de este tipo de lesiones requieren otra maniobra de liberación. Las lesiones localizadas a nivel de anastomosis o reoperaciones, requieren liberación pretraqueal, liberación tirohioidea (88.8%), liberación de hilios pulmonares (88.8%), liberación de Montgomery (44.4%) y liberación suprahioidea (33.3%). Los doctores Mathisen, Grillo y Pearson refieren que la mayoría de las resecciones traqueales se pueden realizar con la liberación pretraqueal y la flexión del cuello, sin maniobras de liberación que solamente fueron necesarias en 7% de los casos; sin embargo, en nuestra serie 70 (72.1%) pacientes requirieron otra maniobra de liberación.
El material usado para la anastomósis fue: absorbible multifilamento calibre 3/0 y 4/0. Se usó dren en la herida en 67% de los pacientes y a 85.6% de los pacientes se les inmovilizó el cuello en flexión con puntos mento-esternales de prolene 0. Todos los autores recomiendan la flexión cervical como uno de los métodos de aliviar tensión en la anastomosis y los puntos antitensión son recomendados por el doctor Mathisen y Grillo. El promedio de resección en estos pacientes fue de 3 cm, mientras que no se usó punto antitensión en pacientes con promedio de resección de 2.4 cm; sin embargo, los 6 casos de dehiscencias de anastomosis postoperatorias, se presentaron en pacientes que tenían puntos antitensión; lo que indica que en la dehiscencia intervienen otros factores técnicos. El tiempo de duración del procedimiento quirúrgico varió entre 2 y 7 horas con un promedio de 3 horas 50 minutos.
El nivel de la anastomosis fue: traqueotiroideo en 15, traqueocricoideo en 19, traqueotraqueal alto en 63, traqueotraqueal medio en 27 y traqueotraqueal bajo en 9. La localización de la lesión y el nivel de la anastomosis post-resección también se relacionan de la siguiente forma, las lesiones localizadas a nivel del balón neumotaponador, post-resección se anastomosaron el 72.3% a nivel traqueo-cricoideo y traqueotraqueal alto, las lesiones a nivel del estoma de la traqueostomía se anastomosaron post-resección el 66.6% a nivel traqueotraqueal alto y medio, las lesiones a nivel de la punta del tubo o cánula se anastomosaron postresección en el 76.5% de los casos a nivel traqueotraqueal medio y bajo, las lesiones localizadas en sitios diferentes, llevaron a anastomosis en tráquea alta y media en el 63.6% de los casos y las lesiones en la anastomosis o reoperaciones se anastomosaron a nivel de tiroides y de cricoides en el 66.6% de los casos.
Adicionalmente como parte del manejo de la estenosis, se realizaron laringofisuras en seis pacientes uno de ellos con dos laringofisuras una anterior y otra posterior. En el preoperatorio de la resección traqueal, 22 pacientes fueron llevados a dilataciones traqueales con balón, 14 requirieron dos dilataciones, tres con tres dilataciones y cinco con cuatro dilataciones, posterior a lo que fueron llevados a resección traqueal. Un paciente terminó con stent traqueal por reestenosis.
Se trataron cinco pacientes con fístulas tráqueo-esofágicas, cuatro hombres y una mujer; cuatro causadas por el uso de intubación orotraqueal e intubación esofágico con sonda al mismo tiempo y un caso de herida por arma de fuego. Se manejaron tres de ellos con resección traqueal más rafia de esófago, uno con resección traqueal más ascenso gástrico y otro con rafias de esófago y tráquea, de estos casos murió el paciente de la herida por arma de fuego, en shock neurogénico secundario a trauma raquimedular. El resultado final fue bueno en tres pacientes y satisfactorio el caso del ascenso gástrico por paresia de cuerdas vocales.
El manejo médico adicional incluyó corticoides prequirúrgicos en nebulización y/o sistémicos (IV o IM), para manejo del episodio agudo de dificultad respiratoria, los más usados fueron epinefrina racémica nebulizada con hidrocortisona sistémica. El antibiótico profiláctico fue la cefalosporina de primera generación. Además de la analgésia postoperatoria con acetaminofen y dipirona, se usó antiinflamatorio. La estancia hospitalaria osciló entre 2 y 35 días, con una media de 9,95 días.
La morbilidad asociada al procedimiento traqueal fue del 27.8%, [dehiscencia de anastomósis (n: 6), reestenosis por granulomas (n: 7), fístula traqueoinnominada (n: 2), infección de esternón y herida quirúrgica (n:13), parálisis de cuerda vocal (n: 2), sangrado de área quirúrgica (n:2) y neumonía (9)]. mientras la morbilidad global llegó al 49.6%. La morbilidad reportada por la serie del doctor Grillo y Mathisen de 503 pacientes durante 30 años, es del 15%; esta diferencia se puede adjudicar al tipo de pacientes que se manejan en nuestra institución (desnutrición, cronicidad de la enfermedad, coomorbilidades y falta de colaboración); sin embargo, es necesario ser más exigentes en la técnica quirúrgica y en el manejo pre y postoperatorio con miras a disminuir esta morbilidad del 27.8%. El reporte del doctor Camacho hasta el año 90 muestra una morbilidad del 23%.
La mortalidad relacionada con la resección de tráquea fue de 4.1% (5 casos) en la que se incluyen: un caso de sepsis 2ª a infección de herida quirúrgica, dos casos de sepsis 2ª a necrosis traqueal e infección de herida quirúrgica con fistula traqueoinnominada, un caso de dehiscencia tardía de la anastomosis y un caso de neumotórax bilateral a tensión con edema pulmonar de reexpansión. La mortalidad perioperatoria global, fue de 6.6%, cuatro pacientes entran en sepsis uno por reactivación de pancreatitis, otro por infección de herida quirúrgica y hemorragia digestiva alta y
dos por necrosis traqueal y neumonía más fístula traqueoinnominada; un paciente muere con dehiscensia tardía de anastomosis a los 30 días del postoperatorio, el sexto muere en shock por neumotórax bilateral a tensión más edema pulmonar de reexpansión, un séptimo paciente muere por progresión de un carcinoma de mediastino anterior y el octavo es un paciente que muere en shock neurogénico secundario a trauma raquimedular por herida por arma de fuego. Hasta el año 90 el doctor Camacho reportaba en esta misma institución una mortalidad del 10% para la resección traqueal. La serie de 503 pacientes del doctor Mathisen reporta una mortalidad relacionada con la resección traqueal, del 2.4%.
Los resultados finales se catalogaron en buenos 108 casos, satisfactorios 19 casos y malos o fallidos 6 casos. Bueno si el paciente es funcionalmente apto para todas sus actividades y en el control no se encuentran alteraciones anatómicas importantes; satisfactorio si el paciente puede realizar actividades normales, pero durante el ejercicio tiene dificultad o si tiene parálisis o paresia de cuerdas vocales y si hay estrechez importante en la luz traqueal.
Los pacientes fueron a control postoperatorio por última vez a la consulta externa en períodos que van desde los 15 días hasta los 10 años, en especial de los 6 meses a los dos años 91 pacientes asistieron a su último control. Los hallazgos principales en estos controles fueron, disfonía en 25 pacientes de los cuales 14 casos fueron leves, 7 moderados y 4 severos; los leves y moderados manejables con terapia del lenguaje, y los severos no reversibles ni manejables, correspondían a tres lesiones de laríngeo recurrente y una a secuelas de hipoxia cerebral. También se encontraron en los controles, lesiones estenóticas en 15 pacientes, 10 de ellas leves, 3 moderadas y 2 severas que requirieron reintervención con rerresección traqueal, y una con stent; las otras fueron manejadas con dilataciones. El tercer hallazgo en los controles fueron granulomas anastomóticos que se encontraron en 17 pacientes y fueron resecados endoscópicamente, dos pacientes presentaron granulomas al alambre de cierre del esternón e igualmente se les resecaron con remosión del alambre.