REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA
ARTÍCULO ORIGINAL
Resultados en timpanoplastia sin mastoidectomía en el oído medio crónico no colesteatomatoso: una serie de 446 casos en 14 años
Germán Leguizamón M., MD*; Jairo Echeverry, MD**; Mónica Somogyi Rodríguez, MD***.
* Otorrinolaringólogo, Otólogo, Hospital Central de La
Policia.
** Profesor Asociado de Pediatría - Epidemiólogo
Universidad Nacional.
*** Otorrinolaringóloga Universidad Nacional de Colombia.
RESUMEN
La Otitis Media Crónica (OMC) es un motivo frecuente de consulta en los Servicios de Otorrinolaringología, constituyendo alrededor del 36% de las consultas; aunque su incidencia no se conoce con exactitud ya que en los diferentes estudios no ha habido acuerdo en cuanto a la clasificación.
El tratamiento de la OMC generalmente es quirúrgico para lograr dos grandes objetivos: curación y restablecimiento de la función auditiva.
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de tipo serie de casos tratados sobre la experiencia del autor en el manejo de la OMC no colesteatomatosa durante 14 años en el Hospital Central de la Policía, el cual es centro de referencia de patología otológica a nivel nacional, cuyo objetivo fue describir los resultados del tratamiento quirúrgico, con la técnica modificada del autor, sin recurrir en ningún caso a la realización de mastoidectomía simple, ni canaloplastia para mejorar resultados, ni solicitar Tomografía Computarizada de oído. Se describe la técnica personal de la timpanoplastia y se dan recomendaciones importantes para alcanzar resultados exitosos.
Palabras clave: Timpanoplastia, mastoidectomía, Tomografía Computarizada (TC)
INTRODUCCIÓN
La Otitis Media Crónica (OMC)
constituye un motivo
de consulta frecuente en los Servicios de
Otorrinolaringología y aunque la incidencia de la OMC no se conoce con exactitud
debido a que los estudios realizados utilizan diferentes clasificaciones y
parámetros clínicos, se considera que esta entidad tiene una relación cercana
con factores socio-económicos, siendo más común y complicada en países en vía de
desarrollo.
Las causas de la OMC son múltiples y pueden ser complejas, caracterizadas en todos los casos por la inflamación de larga duración de la mucosa del oído medio, que pueden producir obstrucciones de la trompa de Eustaquio y bloqueos a nivel atical.
El tratamiento médico de la OMC está encaminado a controlar factores predisponentes y a combatir el proceso infeccioso activo de esta patología. En casi todos los casos es necesario recurrir al tratamiento quirúrgico con los objetivos de cerrar la perforación timpánica, mejorar la audición, evitar las recidivas, secuelas y/o complicaciones (1, 2, 3).
Las tasas de éxito de las timpanoplastias en oídos medios crónicos sin colesteatoma con respecto al cierre de la perforación timpánica están alrededor del 90 al 95% y rangos variables en lo pertinente al restablecimiento de la función auditiva, según diferentes autores (2, 4, 5, 6, 7, 8).
Algunas de las causas de fracaso son debidas a varios factores en la técnica quirúrgica, como pueden ser la realización exclusiva de técnicas endoaurales, utilizar técnicas retroauriculares sin extracción pediculada de piel de pared posterior del conducto auditivo externo, colocación de injertos laterales o mediales; como también controles post- operatorios muy frecuentes que incitan a limpieza temprana del material utilizado como sostén (Gelfoam).
TIMPANOPLASTIA SIN MASTOIDECTOMÍA NI CANALOPLASTIA TÉCNICA QUIRÚRGICA MODIFICADA DEL AUTOR
Procedimiento realizado bajo anestesia general.
Microscopio: lente de 200 ò 250 y oculares rectos.
Rasurado retroauricular 3 cm y superior 1,5 cm.
Separación de cuero cabelludo con esparadrapo ancho de tela.
Posición de paciente: Fowler. Cabeza extendida 45°.
Infiltración retroauricular y endoaural póstero-superior con xilocaína con epinefrina al 1%.
Vía retroauricular.
Incisión horizontal en la piel de la pared posterior del conducto auditivo externo hasta las 6 y las 12, a 2 mm por encima del ánulus.
Incisiones verticales a partir de las 6 y las 12 en la piel del conducto auditivo externo hasta el tercio cartilaginoso.
Exteriorización de los 180° posteriores de piel del conducto auditivo externo y separación con auto-estático.
Con los pasos anteriores se logra visibilidad de los 360° del Conducto Auditivo Externo, aun en paredes procidentes, con la acomodación de la cabeza del paciente si es necesario.
Des-epitelización 360°, 2 mm por encima del ánulus, iniciando en el cuadrante póstero-superior.
Extracción completa de placas de miringoesclerosis.
Revisión de cadena osicular.
Uso de jeringa de 5 cc para lavado con SSN hacia ático, aditus ad antrum, cavidad del oído medio y trompa de Eustaquio.
Revisión de la permeabilidad de la trompa de Eustaquio.
Revisión de la des-epitelización.
Colocación de injerto de fascia temporal autóloga doble medial lateral.
Cubrimiento con Gelfoam.
Recolocación de piel de la pared posterior del conducto auditivo externo.
Taponamiento del conducto auditivo externo con hiladillo impregnado en ungüento antibiótico (Oxitetraciclina).
En los casos que obligan a reconstrucción funcional siempre utilizamos como prótesis ya sea en forma parcial o total, cartílago homólogo o autólogo de acuerdo al hallazgo operatorio.
Se utilizan prótesis parciales cuando encontramos estribos móviles, en casos de necrosis de rama larga de yunque o de fijación íncudo maleolar, en estos casos tallamos hexágonos de cartílago colocados en fragmentos hasta alcanzar la altura del neotímpano o lograr contacto con umbo del martillo, para una trasmisión fisiológica.
Se utilizan prótesis totales en casos de ausencia de supraestructura de estribo con platinas móviles, en estos casos tallamos una cuña de cartílago, la cual debe ser colocada sobre la platina previo cubrimiento de la misma con pericondrio o fascia temporal, igualmente llegando hasta la altura del neotímpano, y en casos de integridad del martillo complementado con cartílago hexagonal hasta el umbo.
cartílago hasta neotímpano o hasta umbo si hubiere martillo; este procedimiento se realiza siempre en segundo tiempo funcional con requerimiento de neotímpano íntegro y oído medio estéril.
CUIDADOS POST-OPERATORIOS
Retiro de taponamiento al octavo día POP.
Aplicación de tres gotas tópicas (Dexametasona, Neomicina, Polimixina B) tres veces al día durante 12 días; no aplicación de gotas por los siguientes cinco días con el fin de permitir la migración de detritus y gelfoam y nueva aplicación de gotas por 12 días para empujar dichos detritus al exterior.
Nuevo control al mes, momento en el que si persisten los detritus nos abstenemos de limpieza mecánica y continuamos con la aplicación de gotas tópicas en semanas alternas durante dos meses más.
Nuevo control al tercer mes con audiometría, previa limpieza de detritus, en caso de que los hubiera.
Nuevos controles a los 6 y 12 meses con audiometría.
METODOLOGÍA
Diseño
El presente trabajo es un estudio de tipo de serie de casos tratados y seguidos de forma retrospectiva, en el período de tiempo comprendido entre enero de 1988 y diciembre de 2001.
Población
Todos los pacientes con diagnóstico de Otitis Media Crónica no colesteatomatosa que consultaron al Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Central de la Policía, el cual es centro de referencia de patología de oído a nivel nacional, en el período comprendido entre enero de 1988 a diciembre de 2001 y fueron intervenidos quirúrgicamente por el autor con la técnica de timpanoplastia modificada.
Variables
La recolección de los datos se llevó a cabo en los Servicios de Otorrinolaringología y Estadística del Hospital de La Policía. La revisión de las historias clínicas se constituyó en la fuente de información para la obtención de los datos.
Variables continuas
Edad: variable continua contemplada en años cumplidos.
Audición prequirúrgica: medida por el promedio de umbrales de conducción aérea en las frecuencias 500, 1000 y 2000 Hz antes de la cirugía.
Audición postquirúrgica: medida por el promedio de umbrales de conducción aérea en las frecuencias 500, 1000 y 2000 Hz después de la cirugía.
Variables discretas
Se subdividieron en variables independientes y variables dependientes o de resultados.
Variables independientes
Género: femenino o masculino.
Oído: derecho o izquierdo.
Procedimiento quirúrgico: unilateral o bilateral.
Presencia o ausencia de otorrea durante el procedimiento quirúrgico.
Tamaño de la perforación de la membrana timpánica.
También fueron tenidas en cuenta las retracciones de la membrana timpánica.
Placas de miringoesclerosis.
Timpanoesclerosis.
Mucosa del oído medio: Estado sano o patológico (edematosa, polipoidea, atrófica y epidermizada).
Permeabilidad u obstrucción del orificio ótico de la trompa de Eustaquio.
Estado de la cadena osicular.
Tipo de timpanoplastia: se tuvo en cuenta esta variable según la clasificación de timpanoplastia de Zollner y Wullstein, que fue modificada según reconstrucción de la cadena osicular por Farrior (9).
En los casos en los que se realizó procedimiento funcional, se especificó si este fue realizado en el primer tiempo quirúrgico, o si fue diferido en un segundo o tercer tiempo quirúrgico.
Variables dependientes o de resultados
- Cierre de la perforación timpánica: el resultado curativo
fue valorado según las características del neotímpano:
- Neotímpano íntegro y normal.
- Neotímpano íntegro y medializado.
- Neotímpano íntegro y lateralizado.
- Tímpano reperforado.
Las valoraciones clínicas del estado de la nueva membrana timpánica fueron realizadas en los controles post quirúrgicos de los 3 meses, 6 meses, 12 meses o mayor tiempo, por medio de otoscopia.
INSTRUMENTOS
Se elaboró un formulario para el registro de los datos de la historia clínica, hallazgos intraquirúrgicos y postquirúrgicos (ANEXO 1).
ANEXO 1
FORMULARIO DE TIMPANOPLASTIA SIN MASTOIDECTOMÍA EN EL MANEJO
DE LA OMC NO COLESTEATOMATOSA
Historia Clínica # _____________
Edad _____________ Sexo __________
Oído: Derecho ____ Izquierdo ____
HALLAZGOS INTRAQUIRÚRGICOS
Otorrea: Si ____ No ____
Perforación: 0-25% ____ 26 a 50% ____ 51 a 80% ____ subtotal ____
Tímpano íntegro y retraído:Si ___ No___Tímpano íntegro y
lateralizado:Si__No __
Placas de miringoesclerosis: Si ____ No ___
Timpanoesclerosis: Si ____ No ____
Mucosa de oído medio: Sana ____ Patológica ____
Trompa de Eustaquio: Permeable ____ Obstruida ____
Estado Cadena osicular: Cadena íntegra: Si ____ No ____ Móvil ____ Fija ___
Necrosis cadena osicular: Si ____ No ____
Martillo ____ Yunque ____ Estribo ____
TIPO DE TIMPANOPLASTIA
Tipo I____ Tipo II ____ Tipo III ____ Tipo IV ____ Tipo Va____ Tipo Vb ____
Segundo tiempo funcional: Si ____ No ____
Tercer tiempo funcional: Si ____ No ____
RESULTADO FUNCIONAL
Promedio tonal auditivo prequirúrgico: _____Db
Promedio tonal auditivo postquirúrgico: _____dB
RESULTADO CURATIVO
Neotímpano íntegro y normal a los 3 meses: Si ____ No ____
Neotímpano íntegro y medializado a los 3 meses: Si ____ No ____
Neotímpano íntegro y lateralizado a los 3 meses: Si ____ No ____
Tímpano reperforado a los 3 meses: Si ____ No ____
Perlas en Conducto Auditivo Externo: Si ____ No ____
Neotímpano íntegro y normal a los 6 meses: Si ____ No ____
Neotímpano íntegro y medializado a los 6 meses: Si ____ No ____
Neotímpano íntegro y lateralizado a los 6 meses: Si ____ No ____
Tímpano reperforado a los 6 meses o más: Si ____ No ____
Neotímpano íntegro y normal a los 12 meses o más: Si ____ No ____
Neotímpano íntegro y medializado a los 12 meses o más: Si ____ No ____
Neotímpano íntegro y lateralizado a los 12 meses o más: Si ____ No ____
Tímpano reperforado a los 12 meses o más: Si ____ No ____
Estos datos fueron transcritos a una base de Excel y posteriormente a Stata 6.0, en donde se rotularon, codificaron y depuraron estos datos para ser analizados estadísticamente. A continuación se describieron las variables contínuas (edad, audición prequirúrgica y postquirúrgica) mediante estadística descriptiva de tendencia central (promedio, mediana y moda) y dispersión (rango, valor mínimo y máximo y desviación estándar); para las variables discretas, se establecieron frecuencias absolutas y relativas; y para cada una de las variables de resultados también se establecieron los intervalos de confianza de 95%.
Mediante ANOVA no paramétrica se estimó la diferencia funcional auditiva antes y después de la cirugía, realizándose un modelo de regresión lineal que predijera el promedio tonal auditivo un año después de la cirugía, teniendo como parámetro exclusivamente la audición prequirúrgica y otro modelo teniendo en cuenta además el estado de la cadena osicular. Finalmente se intentó relacionar las variables independientes que se asociaran con el resultado curativo de la membrana timpánica a través de un modelo de regresión logística.
