REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGIA 

 

ANATOMÍA

La nariz es un apéndice prominente con importancia estética y funcional, y el septum nasal es un elemento que integra esta estructura (3, 14, 29). Estudiar la embriología, anatomía y fisiología del septum de manera aislada es difícil, ya que este elemento anatómico está interrelacionado con las diferentes estructuras que forman las cavidades nasales.

El septum nasal está compuesto de cartílago y hueso, cubiertos predominantemente por mucosa respiratoria. Desde el punto de vista descriptivo, el septum nasal (Figura 1) está formado por la lámina perpendicular del esfenoides, en la parte posterior y superior; el cartílago cuadrangular, en la parte anterior; y el vómer en la parte inferior y posterior. Las ramas internas (cruras mediales) y la membrana que las une al cartílago cuadrangular, la cresta maxilar y a los huesos palatinos completan el tabique nasal (29).

Figura 1. Esqueleto septal.

El septum separa los corredores nasales, contribuye con el apoyo dorsal de la pirámide nasal, y mantiene un mecanismo de protección al absorber el choque de los impactos dirigidas al suelo de la fosa frontal, ocasionados por los golpes directos a la cara.

El septum nasal también está constituido por porciones óseas del maxilar, el palatino, el vómer y el etmoides así como del cartílago. Algunos autores incluyen además la espina nasal del hueso frontal, la pre-maxilla, los cartílagos laterales superiores, el septum membranoso y la columela. Las proyecciones perpendiculares de la maxila y el hueso palatino, forman la cresta maxilar. Su borde superior se caracteriza por una espina que extiende longitudinalmente al paladar. En éste se articula el cartílago cuadrangular anteriormente y el vómer posteriormente. Esta articulación no se realiza directamente con el cartílago cuadrangular, sino a través de las unas conexiones fibrosas entre el pericondrio del cartílago y periostio respectivo. Con el traumatismo nasal puede presentarse la separación de estos dos elementos o su luxación. La articulación entre el Vómer y la cresta maxilar es sólida. Esta unión es fibrosa en las primeras etapas de la vida (31).

El cartílago septal o cartílago cuadrangular tiene cuatro bordes: dorsal, ventral, caudal, y cefálico. La porción más caudal usualmente se extiende hacia delante más allá de la espina nasal, a la que su pericondrio se une con fuertes conexiones fibrosas (fibras cruzadas). No existe ninguna relación entre el espesor del cartílago del septal y la lámina perpendicular del etmoides. El borde caudal del cartílago septal se expone a fuerzas medioambientales. Esa porción de cartílago que se extiende más allá de la espina nasal puede estar sujetas a fuerzas que causan cualquier dislocación de su unión a la espina nasal o a las fracturas verticales del cartílago. Aunque el espesor y la resistencia del cartílago septal varían, aquellos que se extienden más allá de la espina nasal son más vulnerables a estas lesiones. El borde caudal del septum cartilaginoso se insinúa en la cara posterior de la columela, entre las dos cruras mediales de los cartílagos laterales inferiores. Esta disposición ofrece alguna protección porque la alta movilidad del movimiento del septum membranoso, proporciona algún grado de absorción de fuerza de impacto sobre la nariz.

Dos factores anatómicos importantes influyen en la lesión resultante, bajo la tensión de un trauma directo en la punta nasal. La primera es la unión del cartílago del septal a su unión con el vómer y la segunda es la relación del cartílago septal con los cartílagos laterales superiores. La articulación del cartílago cuadrangular con el vómer y la placa perpendicular es única en su género, porque el cartílago no suele articularse directamente con el hueso. Esta peculiaridad anatómica es clínicamente importante, puesto que permite el movimiento del cartílago cuando está traumatizado. Si la unión al vómer es sólida y bien encauzada al sulcus vomeriano, el cartílago tiende a doblarse con el golpe y, dependiendo de la magnitud de la fuerza, puede fracturarse. Si, por otro lado, el sulcus vomeriano es poco profundo, como suele encontrarse en los niños, el cartílago tiende a luxarse de una a otra fosa nasal (31). El cartílago cuadrangular se halla en continuidad con los cartílagos nasales laterales superiores, pero las estructuras se separan a nivel de sus márgenes inferiores divergentes. La longitud de los cartílagos laterales superiores influyen en la situación y dirección de líneas de fractura de los septales. En el pasado, se pensó que los cartílagos laterales superiores y el septum funcionaban como una unidad, (29) pero estudios más recientes en un cadáver han demostrado claramente que las dos estructuras cartilaginosas no sólo están separadas, sino también están alojadas en sus propios compartimientos anatómicos respectivos. Este hecho anatómico proporciona adicionalmente absorción del impacto y de la movilidad, mientras la unión a los cartílagos laterales superiores le imprime más fuerza al borde dorsal del cartílago del septal. Por consiguiente, las fracturas septales están usualmente circunscritas a la porción libre de la punta nasal y se orientan verticalmente. Sin embargo, en las narices con cartílagos laterales superiores pequeños y sin el apoyo dorsal del septum, las fracturas pueden sucederse de una manera oblicua y pueden extenderse de la espina nasal hacia el área del Rinion (41). El borde cefálico del septum cartilaginoso donde se une a la lámina perpendicular del etmoides, normalmente es la porción más espesa del cartílago del septal, oscilando de 5 a 7 mm (9).

El cartílago septal se articula dorsalmente con los cartílagos laterales superiores en el área del rinion. La separación compartamental entre el cartílago del septal de los cartílagos laterales superiores es otro rasgo anatómico de movilidad estructural para la absorción de varias fuerzas de impacto en eventos traumáticos. Adicionalmente, la compartamelización tiende a retardar la disección de submucopericondrio que sangra de una área de la nariz a otra. Los hematomas difusos suelen ser de origen submucoso o hipodérmico en lugar de submucopericondrial o submucoperiostial. En efecto, la compartamelización sirve de contención y localiza el sangrado dentro del armazón nasal. En el borde dorsal del cartílago del septal se encuentra una ranura que cefálicamente se relaciona anatómicamente con la espina nasal del hueso frontal. Las fibras del cartílago cuadrangular, pericondrio y el periostio de la cresta maxilar se intercambian, dando lugar a que las fibras pericondriales del lado derecho se unan a las fibras periósticas del lado izquierdo. La presencia de tejidos conectivo y adiposo laxos entre estas articulaciones asegura la flexibilidad del cartílago cuando se somete a tensión por presión dorsal y disminuye así el riesgo de fractura.

La lámina perpendicular del etmoides forma el tercio superior del tabique. Se articula en la parte anterior y superior con los huesos propios de la nariz y el hueso frontal, en la parte posterior con la cresta del esfenoides, en la parte postero-inferior con el vómer y en la antero-inferior con el cartílago cuadrangular. El tamaño de la lámina perpendicular es variable y es inversamente proporcional al del cartílago cuadrangular. La lámina perpendicular puede no articularse con los huesos propios de la nariz como también puede extenderse hasta el borde inferior de los huesos propios de la nariz. La lámina perpendicular del etmoides es una estructura poligonal, que desciende y se extiende hacia abajo desde la lámina cribosa o cribriforme y normalmente constituye una componente grande del septum nasal. Sin embargo, su contribución al apoyo nasal es mínima. Su espesor es inconstante en los niños y por otra parte puede ser vestigial en una nariz normal (29). La importancia principal de la lámina perpendicular del etmoides se relaciona con un supuesto rol de absorción de impactos. El borde anterior se acanala para recibir el proceso nasal del hueso frontal y la forma de pirámide de los huesos propios de la nariz unidos. Su borde caudal es a menudo espeso en el extremo relacionado con el cartílago septal. El vómer se articula en la parte superior con el esfenoides y la lámina perpendicular del etmoides, y abajo con la cresta maxilar y los huesos palatinos.

La inervación del tabique nasal corre a cargo de los nervios etmoidal anterior, o nasal interno y el maxilar superior, formado este último por ramas del ganglio esfenopalatino (Figura 2). La irrigación de la cavidad nasal, lo mismo que su inervación que corre paralela, proviene de varias fuentes (Figura 3). La arteria maxilar interna, a través de su rama esfenopalatina, irriga la porción posterior, mientras que las ramas etmoidales anterior y posterior de la rama oftálmica de la carótida interna se distribuyen por la parte anterior y superior del tabique. Ambos sistemas confluyen en el vestíbulo nasal para formar el plexo de Kiesselbach.


Figura 2.
Inervación septum nasal.


Figura 3.
Irrigación septum nasal.

La localización de anomalías específicas del tabique nasal puede ser tarea difícil; por tanto, muchos cirujanos utilizan el sistema elaborado por Cottle que subdivide la nariz interna en cinco zonas (14) (Figura 4). Otros autores prefieren describir la ubicación anatómica y la anomalía correspondiente.


Figura 4.
Areas de Cottle.

En el mucoperiostio y el mucopericondrio están los vasos y nervios del septum nasal. En decir, los vasos sanguíneos no penetran el cartílago subyacente y se ubican exactamente entre el pericondrio y en la cubierta mucosa. Esta consideración es importante tenerla presente durante la cirugía del septum nasal. En tal sentido, la realización de los túneles o la disección y exposición del esqueleto septal debe ser submucopericondrial y submucoperiostial, que podemos que es un plano quirúrgico totalmente avascular. Los vasos corren en dirección antero-posterior y a lo largo del septum. Por tanto, durante la planificación quirúrgica, las incisiones no deben comprometer el suministro sanguíneo septal.

FISIOLOGÍA NASAL

Durante la fase nasal del proceso respiratorio, la mucosa nasal está expuesta a una variedad de cambios medio-ambientales, entre los que podemos señalar diversos tipos de irritantes y contaminantes, los cambios y variaciones de temperatura, la humedad, el polvo, los vapores químicos y el humo, entre otros. El diseño geométrico de la anatomía intranasal considera estos factores, al punto tal de regular la entrada de aire a los corredores nasales y por ende, impedir o permitir una mayor entrada de aire y el contacto de los componentes que lo integran con la mucosa nasal. El septum nasal y algunas estructuras de la pared lateral nasal son los responsables de imprimir cierta dinámica particular a la columna aérea que es inspirada.

Las vías nasales no son estructuras estáticas, rígidas; son hasta cierto punto dinámicas, capaces de cambiar de manera intermitente y así aumentar y disminuir la resistencia a la corriente de aire. Cierto grado de resistencia es una necesidad funcional. La resistencia se vuelve más lenta y dispersa la corriente de aire, permitiendo un funcionamiento más eficaz de la mucosa nasal. La resistencia nasal representa el 30 a 50% de la resistencia aérea total (4).

En la fisiología nasal están involucrados algunos principios físicos, que rigen el flujo de gases y líquidos. Para entender la función del septum nasal en su relación con el flujo de aire en la nariz, es importante recordar algunos conceptos, propiedades, ecuaciones y leyes como:

• La Ley de Ohm (modificada para gases), explica algunas propiedades físicas de la corriente de aire, señalando que los líquidos o gases se desplazan cuando existe un gradiente de presión y que la resistencia (fricción) contrarresta el gradiente de presión y disminuye lacorriente.

• Corriente o flujo es igual a la diferencia de presión, sobre la resistencia. En la corriente laminar (Figura 7), la fricción hace que el gas o el líquido en contacto con las paredes del tubo queda inmóvil, mientras que el líquido o el gas en el centro del tubo estará en movimiento. Un flujo turbulento se produce cuando el líquido o el gas siguen trayectos casuales en vez de fluir siguiendo un patrón lineal.

• El principio de Bernoulli, expresa que la propagación de un líquido o un gas a través de un tubo o conducto que presenta una constricción, es mayor a nivel de ésta y cuando el tubo o conducto se estrecha, la presión es menor y el flujo mayor.

• El efecto de Venturi, manifiesta que al aumentar el flujo de gas en un conducto, se produce un efecto retrógrado de aspiración.

• La Ley de Poiseuille, señala que al aumentar el radio del conducto por el que circula un gas o fluido, su flujo aumenta hasta la cuarta potencia.

El ciclo nasal es un esquema de corriente aérea constantemente alternante dirigida hacia las dos vías nasales. Aunque el flujo de aire nasal total permanece constante, el flujo a través de cada una de las vías nasales cambia recíprocamente y varía entre 20 y 80% (28). El ciclo nasal ocurre en el 72 a 82% de los individuos y es mediado y controlado por el sistema nervioso central (10, 14). Por lo general, se necesitan de tres a cuatro horas para completar el ciclo, aunque hay grandes variaciones de una persona a otra. Además, la temperatura, los alimentos, el alcohol, los contaminantes en el aire, los fármacos, la actividad física y el grado de humedad pueden modificar el ciclo nasal. También se ha observado un ciclo más activo en los jóvenes. Las quejas de obstrucción en el período postoperatorio suelen ser expresiones de una acrecentada sensibilidad del paciente y de su descubrimiento, a raíz de la operación, del ciclo nasal (28).

La estructura nasal humana posee varias válvulas que regulan el flujo de aire directo; entre ellas caben señalar los tejidos eréctil, es de los cornetes (válvulas turbinales), el tabique nasal (válvula septal) y la válvula nasal propiamente dicha, según fue descrita por Mink (42), en 1903. Para la válvula nasal (Figura 5) hay muchos sinónimos como el de internum, el segmento limitante de la corriente, la válvula liminar, el limen vestibulum, el área 2 de cottle y el área valvular. 


Figura 5.
Area susceptible de ser visualizada en la cirugía septal tradicional.

Esta área se refiere a la porción más estrecha de la vía aérea nasal que corresponde al ángulo entre el cartílago lateral superior y el tabique nasal. Normalmente, este ángulo fluctúa entre 10º y 15º, y toda la válvula nasal tiene sólo 55 mm 2 . La válvula nasal es considerada como el regulador más importante de la corriente aérea centrípeta y la zona que proporciona la mayor resistencia inspiratoria al flujo de aire en la nariz (27). La válvula nasal proporciona el 50% de la resistencia al flujo de aire en las narices leptorrinas (raza blanca). En las narices platirrinas (anchas) el ángulo es menos agudo y la resistencia ocasionada por  esta válvula es menor. Los trastornos de la válvula nasal pueden producir obstrucción nasal, por lo que debe tomarse en cuenta en todo procedimiento de cirugía funcional y estética de la nariz.

Los cornetes nasales ejercen un efecto importante sobre el flujo de aire mediante su vasoconstricción y vasodilatación. Los cornetes inferiores ejercen su efecto valvular aumentando o disminuyendo la turbulencia. En la nariz platirrina, los cornetes son los reguladores principales del flujo (27).

El tabique nasal (válvula septal) es rígido y, por tanto, ejerce un efecto constante. La presencia de espolones y las desviaciones del tabique pueden obstaculizar o impedir el flujo de aire.

 

 

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