REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGIA

CASOS CLINICOS
 


Miasis Ótica  
Jorge Rafael Villamizar*, Germán Pablo Sandoval**.


 

RESUMEN 

Se presentan dos casos de miasis del oído medio secundario a procesos infecciosos crónicos, con manejos médicos e instrumentación de los mismos, además de un caso de sinusitis. Basados en los trabajos  de la Universidad del Valle,  se inicia ivermectina en el  segundo y tercer caso con respuesta rápida. Se revisan algunos aspectos de la enfermedad de necesario conocimiento por parte del médico Otorrinolaringólogo y el médico general. 

Palabras Claves: Miasis - Oído Medio

 

INTRODUCCIÓN 

Colombia como país del tercer mundo, presenta patologías, desde el punto de vista de la especialidad,  bastante exóticas para la comunidad médica en general. Es por eso que en ocasiones el  Otorrinolaringólogo,  se ve enfrentado a cuadros clínicos de difícil diagnóstico o tratamiento gracias a la poca información en la literatura  americana y a la escasa en la literatura local. 

Por lo anterior, ante dos casos de miasis  del oído medio y uno nasosinusal,  nos vimos en la necesidad de revisar  los más  destacados  en cuanto a la fisiopatología  del problema y la dificultad del manejo médico, que aunque no son  muy frecuentes, si son  de importancia,  en  la zona de  influencia  del Hospital de Caldas. 

REVISIÓN DE LA LITERATURA 

Definición

El término miasis (del griego myia: mosca) fue acuñado y usado por primera vez por Hope en 1840 (1,2), desde entonces se ha aplicado a la infestación  de los estados larvarios de varias especies de mosca (Díptera), que invaden órganos o tejidos de animales vivos ( 2-3-4).  Esta larva  se alimenta, al menos durante un tiempo,  de tejidos, vivos o muertos del huésped, de sus líquidos orgánicos o de los nutrientes que ingiere (5,6). 

Patogénesis

Es difícil precisar  la magnitud del daño producido por la miasis debido a los pocos  registros en nuestro medio. En la presentación dermatológica superficial; el diagnóstico es sencillo y  deja pocas secuelas, todo lo contrario con la  forma sistémica, con dificultad para su diagnóstico con un tratamiento complejo y probables secuelas.  Desde el punto de vista psicológico se convierte en una situación deplorable para el sujeto, sobre todo en las formas de cabeza y cuello, dejando la sensación de estar “lleno de gusanos”,  y dando origen a trastornos depresivos con aislamiento voluntario para evitar ser observados (1). Por lo general, la mosca ingresa  al conducto auditivo  externo en forma silenciosa atraída por las secreciones malolientes y deposita allí sus huevos ( 7).  En pocos días  da origen a las larvas  que aumentarán las secreciones con la aparición del dolor  al invadir estructuras vecinas  y  tejido sano con un proceso agudo  de tipo inflamatorio.  El diagnóstico es  clínico con el aspirado de las secreciones y sólo se hacen necesarios los métodos radiológicos cuando se quiere conocer la extensión del mismo o hay antecedente de cirugía previa (Mastoidectomía).

Epidemiología

En 1935 se registró en Tejas una epidemia de miasis por Cochliomyia hominivorax, que afectó  más de un millón de animales vivos (5).  Se reportaron 55 sujetos  con la  enfermedad pero la frecuencia podría haber sido mayor  (6).  En Chile se reportaron 8 casos de humanos  infestados  en 1945.  En Curazao,  durante la epidemia de 1975 se presentaron 25 casos en humanos.  En Colombia existen informes de diferentes casos de miasis en distintos órganos (7),  pero sólo un estudio analiza la experiencia  de un tipo específico de miasis  a nivel de oído y nasofaringe.  Se presenta con mayor  frecuencia en la  edad  mediana y avanzada, pero se puede observar a cualquier edad.  La letalidad es menor de 10%  y generalmente se observa  por lesiones a nivel de sistema nervioso central,  con la  invasión de la cavidad nasal a las meninges y parénquima       cerebral (8). 

Vias de infestación

Existen dos vías de infestación para la miasis:

- Directa:  donde la mosca adulta busca el hospedero como sucede con la  Cochliomyia hominivorax  y la mayoría  de las especies  específicas y semiespecíficas.

- Indirecta:  la mosca utiliza una relación no parasitaria como es el uso de hematófagos  -zancudos,  moscas picadoras  del ganado,  garrapatas- ,  hasta llegar al hospedero; este fenómeno se llama foresis como sucede con el Dermatobia hominis (9). 

En la forma de infestación directa,  la mosca posee órganos receptores los cuales  perciben con facilidad la emanación de las lesiones (flujo vaginal,  secreciones nasales,  óticas y oculares).   La mosca es atraída hacia la lesión en un proceso de pocos segundos y deja una cantidad indeterminada de huevos  que eclosionan de inmediato  e  inician la fase de infestación.  Ésta parte de la superficie a la profundidad mediante enzimas,  alimenándose en una forma continua de los productos de los tejidos vivos, logrando mayor  tamaño y destrucción considerable  del tejido tanto superficial como profundo.   Según Jorg (10),  no hay tejido que la  detenga,  incluso  puede  destruir cartílago hueso, a partir  de infestaciones superficiales.   

TRATAMIENTO 

El tratamiento puede ser  hospitalario o ambulatorio dependiendo de la gravedad de infestación e infección.  Los métodos mecánicos son necesarios para retirar las  larvas mediante pinza bajo visión microscópica;  es necesaria  la anestesia general debido al dolor que provoca su manipulación.  Se describen técnicas como la oclusión del conducto auditivo externo con  tocino,  provocando la  hipoxia de las larvas, obligando su salida  e inclusión en la grasa del mismo.  Otros elementos utilizados son  el agua oxigenada,  el éter  y  el cloroformo, buscando el efecto enunciado con la oclusión del tocino (1-7).   Se deben manejar enfermedades  de base tales como las secreciones  de  oído o nariz, rinitis atrófica o infecciones rinosinusales  purulentas,  mediante el uso de antibióticos  específicos  en forma sistémica. 

Desde hace varios años se ha extrapolado el uso de medicamentos  veterinarios,  para el manejo de esta patología. Estas sustancias pertenecen al grupo de las ivermectinas,  que se relacionan con los macrólidos,  usados  ampliamente durante la práctica veterinaria en patologías originadas por artrópodos  y  nemátodos además de su uso en onchocerciasis y otras infestaciones ocacionadas por  endoparásitos y ectoparásitos  teniendo un efecto directo sobre la larva. Su uso más frecuente se ha hecho en escabiosis  de  difícil tratamiento,  complicada con el uso  crónico de corticoides como en la escabiosis  noruega (Jaramillo F.  y colaborador) (11).   Otros  estudios previos han mostrado utilidad en escabiosis (12,13,14),  miasis (15), larva migrans cutánea (16,17) e incluso pediculosis humana (18,19).  Pero su indicación absoluta es  el control de la oncocerciasis humana y la filariasis, responsable de la “ceguera del río” (20). 

En nuestro medio no existe  presentación farmacológica para uso en humanos (Mectizan® 6 mg. por tableta).  Existe la presentación de la  ivermectina a dosis  de 200 microgramos por kilogramo en toma única, con resultados favorables en la muerte de las larvas y su posterior  retiro mediante medios mecánicos (pinza de oído o succión).  La ivermectina tópica se utiliza, además, en el tratamiento de pediculosis capitis, escabiosis y miasis.  En el Hospital Universitario del Valle se han tratado 16 pacientes  con el uso oral de la ivermectina a  dosis única de  200 mcg/Kg  ó  0,2cc/ por  cada 10 Kg y sin excederse de 2 cc,  resultando en curación completa  de los casos sin  necesidad de  recurrir a cirugías  o a  procedimientos  de remoción de las larvas.  Es notoria la desaparición del dolor,  en las primeras  24 horas del  inicio del tratamiento. 

 Los efectos colaterales descritos son: cefalea, rash, mialgias, artralgias y dolor abdominal, los cuales  ceden  a los  analgésicos  comunes y a los antihistamínicos.  No se recomienda su uso en mujeres embarazadas, ni en niños por debajo de los cinco años  por  no haberse establecido los perfiles de seguridad en este grupo.

HISTORIA CLÍNICA

Caso 1

Paciente de treinta y tres años, procedente del área rural, con historia de enfermedad psiquiátrica y drogadicción (bazuco) con varias hospitalizaciones.  Dos meses antes de la remisión de la clínica psiquiátrica,  presenta  otalgia,   edema del pabellón auricular y secreción fétida por oído derecho. Como antecedentes,  otorrea ocasional desde la infancia  con tratamiento  tópico de gotas  óticas. 

En su sitio de hospitalización  se revisó  el conducto auditivo externo derecho, donde se encontró material purulento fétido que  impedía  observar las estructuras del oído medio.  Por lo anterior se inició  antibiótico  sistémico y agua oxigenada en el conducto;  se pudo  observar  la salida  de  larvas  en abundante cantidad.  Se remitió  a   Consulta  Externa,  donde bajo visión microscópica  y aspirado, se retiró  el material purulento y las  larvas  en cantidad aproximada  de  doce  elementos parasitarios.  Una vez  revisado el manejo publicado en la revista  de la Universidad de Antioquía  por el Doctor Rafael Valderrama (1), se colocó tocino (grasa de cerdo) en el conducto auditivo externo  cada  seis horas  (figura1); se continuó con el tratamiento  médico sistémico,  con los antibióticos  y los analgésicos por  diez  días.   Lo observado fue la adherencia de las larvas al tocino,  lo cual permitió  la limpieza  completa  del conducto auditivo y la observación de una perforación timpánica asociada a una  otitis  media  crónica  con mucositis  y epitelitis severa.   La evolución  fue  satisfactoria y  con ausencia de secreción y  dolor.   El paciente  continua  en  observación para posterior  estudio y tratamiento  quirúrgicos.

Caso 2

Paciente de 23 años,  estudiante de área rural,  con cuadro de otalgia,  secreción  fétida y salida de larvas por oído izquierdo de dos semanas de evolución,  con intenso dolor que no cedió a los analgésicos indicados.



Figura 1.  Grasa de cerdo ocluyendo  el canal auditivo externo.


El paciente  tenía  antecedente  de  cirugía otológica en la infancia en forma bilateral por otitis media colesteatomatosa.  Bajo microscopio, se aspiran las secreciones y se observan larvas  que asoman  por una perforación anterior  e inferior del neotímpano (figura 2).  Se inician antibióticos sistémicos  además de gotas  óticas, por recomendación del departamento de parasitología de la facultad de veterinaria de la Universidad de Caldas, además de los estudios del Hospital Universitario del Valle. 




Figura 2.
Larva  saliendo del canal  auditivo externo.   

Se comienza con el uso de la ivermectina  en dosis  única,  con mejoría  de los síntomas y la muerte de las larvas en forma rápida.   Los  controles mostraron dominio completo de los síntomas con ausencias de los parásitos  luego del tratamiento sistémico.  El paciente fue intervenido posteriormente con una miringoplastia técnica  por encima para el cierre de la perforación.

Caso 3

Paciente de 53 años,  quien asiste al servicio de urgencias  por  dolor  facial,  secreción por  fosa  derecha de aspecto purulento, edema  hemifacial, además de epistaxis.  Como antecedentes positivos  presenta,  sinusitis crónica con manejo médico irregular.   El paciente  es  hospitalizado con diagnóstico de sinusitis  crónica  agudizada  e inicia tratamiento con penicilina  cristalina y analgésicos por la presencia de epistaxis por  la fosa nasal anotada,  le es  colocado tapón anterior. 


Figura 1
.  Grasa de cerdo ocluyendo  el canal auditivo externo.

A las 48 horas el médico tratante intenta el retiro del tapón,  observando múltiples larvas sobre el mismo,  por lo que solicita valoración por  otorrinolaringología.   En la evaluación se  encuentra  franco cuadro de edema hemifacial derecho y presencia de larvas sobre el tapón.  Se retira éste y se practica endoscopia nasal,  observándose incontables larvas en el meato medio, sobre secreciones sanguinolentas. Se inicia tratamiento con ivermectina  en dosis  única  de  0,2 cc/10 Kg.  con mejoría  a las cuatro horas  de los síntomas  de dolor  e inflamación y salida  espontánea de las larvas, tanto por vía nasal como por  rinofaringe, en número de 60 aproximadamente (figura 3).   Se da salida con amoxicilina y lavados nasales con agua oxigenada al 50%.  El control a los siete días del tratamiento  mostró ausencia de síntomas de dolor e inflamación externa y bajo visión endoscópica, se  evidenció  la presencia de cuatro larvas muertas.  Los controles clínicos y radiológicos posteriores,  mostraron control de la enfermedad.

Correspondencia: Jorge Rafael Villamizar.  Centro Médico El Castillo. Tel: 8859771.  Manizales, Colombia.  Correo Electrónico: Luchi@emtelsa.multi.net.co.  Germán Pablo Sandoval.  Centro Médico Ardila Lulle.  Bucaramanga, Colombia.  Correo electrónico: gepablo@bucaramanga.ce.

ABSTRACT  

Two cases of miasis of the hearing half, secondary to processes chronic infectious are presented managed with medication and instrumentation. Beside a case of   sinusitis managed medically. Based on the works of the University of the Valle, the ivermectina begins in the second and third case,  with quick clinical answer. Some aspects of the illness are revised, of necessary knowledge on the part of the otorrinolaringol and the general practice.  

Key Words: Middle Ear. 


 
 

BIBLIOGRAFÍA 

1-   Valderrama R. Miasis en humanos.  Iatreia Jul  1991; 4:70-79.

2-   Sharman H, Dalaly D, Agarval P. Nasal Myasis: Review of years experience. J laryngol otol 1989; 103:489-491.

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5-   Harwood Rf, James MT. Entomology in human  and  heath. New York: McMillan 1997. p. 296-318.

6-   Duque  C, Marrugo G, Valderrama. Otolaryngology manifestations  of myasis. Ears, Nose and Throath 1990; 69:619-622.

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20- Maso MK, Kapila R. Cutaneous onchocerciasis. Int J dermatol. 1987; 26 (9):593-6.

 

 

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