Nódulo solitario del pulmón                    

A.  INTRODUCCION

Es una lesión pulmonar redondeada u oval, bien delimitada, no mayor de 3 cms. de diámetro, completamente rodeada por parenquima pulmonar  normal, aireado, no asociada con atelectasias o adenopatías.

Los nódulos solitarios del pulmón  NSP, se encuentran en 1 a 2 de cada 1000 radiografías del tórax (1.). La mayoría son hallados en una radiografía de rutina practicada en individuos asintomáticos.

En una revisión de 1.711 nódulos solitarios del pulmón que fueron resecados en cinco diferentes series, más del 60% fueron benignos (2.). Se encontraron 53.9% granulomas, 6.6% hamartomas, 28.3% carcinomas broncogénicos, 3.5% metástasis, 2.0% tumores carcinoides  y 5.7% otros. Se han informado más de 80 etiologías diferentes (3.)

En una revisión hecha por nosotros en el hospital Santa Clara de Bogotá encontramos:50% granulomas, 36.73% carcinomas broncogénicos y 13.27% tumores benignos.

La evaluación y el manejo oportuno de un NSP son esenciales  por el  número significativo de ellos que resultan malignos.

En Colombia el cáncer pulmonar es la segunda causa de muerte por cáncer entre los hombres después del de estómago y la cuarta entre las mujeres, precedida por estómago cuello uterino y mama.

En los Estados Unidos el cáncer broncogénico es la primera causa de muerte por cáncer en hombres y en mujeres. La sobrevida a cinco años es del 14% y solamente 20% de los casos son resecables en el momento del diagnóstico. Aproximadamente 20 a 30% de todos los carcinomas broncogénicos se presentan como NSP y 88% o más son resecables y tienen una rata de sobrevida a cinco años de 60 a 80%.(4,5,6,7). Estas conclusiones subrayan la importancia de la evaluación y manejo oportunos de los pacientes con NSP.

De los estudios iniciales tres características son ampliamente aceptadas como dignas de confianza para determinar la probabilidad que un NSP sea benigno. Estas son: estabilidad o no crecimiento del nódulo en un período mayor de dos años, la presencia de calcio con patrones características y la edad menor de 35 años.

En las dos últimas décadas la tomografía axial computadorizada del tórax, la fibrobroncoscopia flexible y la aspiración  transtorácica percutánea con aguja  fina han mejorado nuestra posibilidad de distinguir nódulos benignos de malignos. La meta en la evaluación y manejo de un paciente con NSP es minimizar el número de toracotomías en  procesos benignos y apresurar la resección en nódulos malignos, para de éste modo proporcionar  a nuestros pacientes la mejor posibilidad de una potencial curación quirúrgica.

B.  EVALUACION INICIAL

Debe ser practicada  con una historia clínica  y un exámen fisico completos. Averiguar la edad, historia de fumador, exposición a carcinógenos, residencia o viajes a áreas endémicas de micosis y tuberculosis, historia de enfermedad maligna previa y enfermedad pulmonar previa. En pacientes menores de 35 años, con un NSP no calcificado o indeterminado y sin otros factores de riesgo (historia de fumador o enfermedad maligna previa), la probabilidad de malignidad es menor del 1%. (8,9) En hombres mayores de 50 años, más del 50% de los nódulos no calcificados resecados son malignos.(10,11,12). Además de la edad, la historia de fumador es un poderoso factor de riesgo para la malignidad. Así mismo la  historia de una enfermedad maligna previa conocida en un paciente con NSP  hace probable que el NSP sea metastasis en 50 a 70% de los casos; cuando no hay enfermedad maligna previa la posibilidad que un NSP sea maligno es menor del 3%.

El exámen fisico de un paciente con NSP, en la mayoría de los casos no tiene signos específicos.

C.  VALORACIÓN RADIOGRÁFICA INICIAL

Después de la detección de un NSP en una radiografía convencional, la  evaluación adicional está determinada por la confirmación de la estabilidad o la presencia de calcificaciones. Una investigación diligente para buscar radiografías previas es esencial. Si el NSP  ha estado presente y estable en tamaño por dos años o más, cuando se compara con radiografias previas, el nódulo es considerado benigno. La presencia de calcio dentro de un nódulo con los siguientes patrones es seguro indicador de benignidad: calcificación central en ojo de buey o láminas concéntricas en bulbo de cebolla  que son características de granuloma. La roseta de maíz o patrón condroide de calcificación, ocurre típicamente en los hamartomas. Un nido de calcificación central densa representa un proceso benigno. El calcio puede estar presente en  lesiones malignas, sin embargo usualmente la  localización  es excéntrica y no tiene los patrones previamente mencionados.

En la mayoría de revisiones, el contorno, la definición de los márgenes, el tamaño, cavitación y otras características no son consideradas altamente seguras para distinguir lesiones benignas de malignas. Cada característica puede ser de algún valor en casos seleccionados y una combinación de dos o más factores puede ser útil. Un NSP con apariencia espiculada predice malignidad en 88 a 94% de los casos. (13,14). Las lobulaciones que se han asociado con malignidad pueden ser ocasionadas por montículos de tejido tumoral que invaden irregularmente al tejido adyacente. Si un nódulo tiene un contorno linear sin irregularidades o nodularidad, tiene una alta posibilidad de ser benigno.

Las lesiones satélites se ven mas frecuentemente en procesos granulomatosos y son extremadamente raras en carcinomas.

En general bordes hirsutos, irregulares o mal definidos son mas a menudo asociados con malignidad, mientras que márgenes bien definidos sugieren un proceso benigno. Lesiones mayores de 5 cms de diámetro son  probablemente malignas, pero los tamaños pequeños no  quiere decir que sean beningnas (34). Hoy en día el descubrimiento con tomografía axial computadorizada de  un nódulo muy pequeño, puede ser un avance en el diagnóstico precoz de carcinoma. La tomografía axial computadorizada ha ganado amplia aceptación en la evaluación del NSP. Los cortes finos a 1 mm demuestran más sensibilidad para la detección de calcificaciones y son usados para precisar la densidad de los nódulos. Si se encuentra calcio con  los patrones de benignidad mencionados el nódulo se considera benigno. La densidad del nódulo ha sido útil para ayudar a diferenciar nódulos benignos de malignos. Cuando la densidad sugiere tejidos blandos, se debe hacer medición de la densidad sin medio de contraste y se compara después de agregarle medio de contraste. Si se produce una diferencia de más de 20 unidades Hounsfield existe una alta probabilidad de malignidad. (15,16,17,18,19,20,21,22). La tomografía axial computadorizada permite además precisar si existe más de un nódulo en los pulmones y valora el mediastino, para identificar adenomegalias que sugieren invasión ganglionar. La TAC debe ampliarse hasta el abdomen hasta visualizar las suprarrenales, sitio frecuente de metástasis del carcinoma broncogénico. Después de practicada la tomografia axial computadorizada  20 a 25% de los nódulos que estaban clasificados como indeterminados resultan  con alta probabilidad de benignidad por los patrones antes mencionados.