El lavado bronquioloalveolar (LBA) consiste en la instilación y posterior aspiración de solución salina en las vías aéreas dístales, lográndose la obtención de componentes celulares y no celulares supuestamente representativos de los fenómenos inflamatorios e inmunológicos que están teniendo lugar en todo el parénquima pulmonar.

El lavado encuentra hasta el momento su mayor utilidad en el diagnóstico de las infecciones oportunistas y de algunas neumopatías intersticiales, evitando en ocasiones la realización de procedimientos invasivos. Se constituye también en una herramienta de investigación de primera mano en algunas entidades como el asma.

El presente articulo revisará los aspectos fundamentales del LBA enfocando todas sus especificaciones técnicas y sus alcances desde el punto de vista de rendimiento diagnóstico cuando se cuenta con toda la tecnología, deteniéndonos además en sus indicaciones, composición normal complicaciones y contraindicaciones. En una segunda entrega se revisará el mismo tema pero enfocado desde el punto de vista de nuestro experiencia, destacando su importancia en patologías infecciosas, neoplásicas e intersticiales, teniendo en cuenta que ciertas limitaciones técnicas, las variaciones en las patologías y la falta de estandarización en los procedimientos, pueden mostrar aspectos diferentes entre las diversas instituciones.

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*Jefe dpto de Patología Hospital Santa Clara. Bogotá - Profeso Cardio Infantil.
** Coordinador Departamento de Medicina Interna Hospital Juan N Corpas.

TÉCNICA 

Exponemos a continuación las normas sobre la  práctica de lavado bronquioloalveolar según las recomendaciones SEPAR1.

1.   Después de la inspección del árbol tráqueobronquial y antes de realizar la biopsia o el cepillado, se procede a acuñar el fibrobroncoscopio (FBC) en un bronquio subsegmentario, preferiblemente del lóbulo medio o de la língula si la lesión es difusa, pero puede escogerse el lóbulo que parezca estar más comprometido radiológicamente; en lo posible debe evitarse el lóbulo superior ya que su disposición anatómica dificulta mucho la recuperación del líquido. Cuando la enfermedades localizada, deben lavarse múltiples sitios incluyendo el área enferma. Algunos autores encuentran diferencias en la concentración y en el recuento diferencial de células, entre el lóbulo medio y la língula, para enfermedades tales como sarcoidosis, fibrosis pulmonar idiopática o fibrosis pu lmonar asociada con enfermedades del colágeno, por lo que recomiendan lavados bilaterales, mientras que para otros dicha diferencia no es importante.

2.   Una vez acuñado el FBC, se procede a instilar solución salina estéril a 37°C en cantidades de 20-50cc, (se recomiendan 5 instilaciones de 20cc cada una), aspirando seguidamente (con una presión negativa de 50-80 mm Hg) hasta recoger por lo menos la mitad del material instilado. El volumen instilado varía entre 100-300 cc, pareciendo lo ideal 100-150 cc, teniendo en cuenta que volúmenes menores alteran el recuento celular total y volúmenes mayores aumentan la morbilidad. Algunos autores recomiendan desechar los primeros 20cc instilados o destinarlos como "lavado bronquial" arguyendo que esa primera muestra recupera células y proteínas del bronquio distal y no del alv.éolo, pudiendo interferir con el recuento celular. Otros prefieren incluir los primeros 20cc en el total de la muestra, a menos que exista secreción bronquial purulenta.

3.   Procesar el líquido entre 3ú-90 minutos después de recolectado, de lo contrario, se  entrifuga y se substituye el sobrenadante por medio de cultivo, guardándolo a4°C hasta su procesamiento. Para algunos autores las células del lavado se mantienen viables si el LBA se guarda por 4 horas, a 25°C, sin necesidad de agregar ningún medio de cultivo o antibiótico.

4.    En caso de procesamiento inmediato, se retiran los restos de moco visible y se centrifuga a 800- lístente Universidad El Bosque. Bogotá. Patóloga Fundación Jorpas. Docente Universidades La Sabana, Javeñana y El  173 1000 rpm durante lo minutos, posteriormentese lavan las células en PBS y se resuspenden en medio de cultivo. Acto segu ido, se realiza el recuento celular total en una cámara de Neubauer.

5.   De la anterior solución se obtienen alícuotas de 150 microlitros que son centrifugadas en citocentrífuga a 400-600 rpm d u rante 5-1 0 m in utos. Una preparación no fijada se tiñe con Giemsa y se utiliza para el recuento diferencial. El resto de alícuotas no fijadas y lavadas se pueden utilizar para estudios inmunocitoquímicos. En otros sitios, en vez de citocentrífuga, utilizan filtros Millipore, previa fijación celular en alcohol al 96%, obteniéndose al parecer, una mejor conservación de la citomorfología.

El sobrenadante de la primera centrifugación permite el estudio de diversos componentes bioquímicos como determinación de albúmina y proteínas totales, inmunoglobulinas, haptoglobulina, surfactantey trasferrina.

Otro protocolo empleado en el análisis del LBA y correspondiente a la Clínica Mayo, es como sigue²: 

Una vez la muestra llega al área de microbiología, y si proviene de paciente  munocomprometido, se decantan 15 ml bajo condiciones estériles, los cuales se utilizan para cultivo de bacterias, leg ionella, micobacteria, nocardia, hongos y virus (citomegalovirus, herpes simplex, varicella zoster, influenza A y B, enterovirus, parainfluenza, adenovirus y virus sincitial respiratorio) . Por considerar muy cuestionada la utilidad o beneficio de los cultivos cuantitativos y del conteo intracelular de bacterias, no se realizan.

Una vez realizado el estudio microbiológico la muestra se envía al laboratorio de hematología para la preparación de láminas de cytospin y una lámina de citología; las primeras pueden ser teñidas por diferentes métodos para conteo diferencial, coloraciones de microbiología y estudios con marcadores inmunocitológicos. (empleo de inmunoperoxidasa dependiendo dela sospecha); las láminas de citología son sometidas a revisión en búsqueda de células neoplásicas.

El resto del líqu ido se centrifuga en tubos de 15 ml, a 1000 g por 5 minutos. El sobrenadante se decanta y almacena a -70°C para uso posterior. A los tubos se les agrega solución salina hasta completar lo ml y se practica el conteo en una cámara de Neubauer (la degeneracion celular con esta tecnica alcanza hasta el 30%, disminuyendo a 17% cuando las preparaciones son fijadas en vez de dejarlas secar al aire; algunos han sugerido que disminuye electivamente el porcentaje de linfocitos en el conteo diferencial). Una alícuota de 200 mls de esta muestra es colocada en un cytospyn de plástico y centrifugada a 1200 rpm por 5 minutos; se procede al conteo diferencial y en caso de observarse más del 10% de linfocitos , se apartan 4 láminas para posible fenotipificación y se solicita su lectura por un hematopatólogo.

Diez de las láminas de cytospin son enviados a microbiología, en esta ocasión para coloraciones de Gram, Nocardia, anticuerpos fluorescentes directos para Legionella, BK, KOH y coloración para Carini. Cuando se trata de pacientes no inmunosuprimidos, el protocolo contempla la preparación de al menos 4 láminas de cytospin para su procesamiento, con tinciones inmunocitoquímicas rutinarias para linfoctos B y T y sus subpoblaciones.

Ahora bien, en caso de sospecha de otras entidades como histiocitosis, el clínico puede solicitar tinciones con anticuerpos monodonales para (detectar células de Langerhans, o puede solicitar tinciones para antígenos de superficie kapa y lambda en caso de sospecha de linfoma o plasmocitoma, o tinciones con hemosiderina en caso de hemorragia alveolar.

Si existen secreciones purulentas en la vía aérea, si el broncoscopio no se mantiene acuñado  durante el procedimiento o si el volumen recupera do es menor al 40% del instilado, los resultados del LBA no se consideran válidos. Por lo general se recupera menor cantidad de líquido en pacientes de edad, en fumadores, en epoc y cuando el procedimiento se realiza con anestesia general.