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14. MANEJO INTEGRAL
DE LA EPOC Una vez establecido el
diagnóstico de EPOC debe darse al paciente información apropiada sobre
la naturaleza de su enfermedad, su evolución, su pronóstico y las
características de su manejo que debe adaptarse a sus condiciones
individuales. Debe estimularse la participación activa del paciente en el
tratamiento el cual debe incluir la adopción de un régimen de vida sana,
la suspensión del cigarrillo y de la exposición a otros factores de
riesgo ambientales, la inmunización anual contra la influenza (cepa
polivalente actualizada) y cada cinco años Los objetivos generales del tratamiento de la EPOC se presentan en la Tabla N° 10. _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ Tabla
N° 10. Objetivos generales del tratamiento de la EPOC. Su intensidad y sus
características dependen del grado de severidad de la EPOC (Tabla N°
4)
y de la respuesta al tratamiento prescito para lo cual puede ser útil un
esquema de administración secuencial de medicamentos (Tabla N°
11).
Tabla
N° 11. tratamiento farmacológico
de la EPOC. Esquema secuencial paso a paso. EPOC estable y de
severidad leve (VEF170%
-Tabla N° 4) Si no hay disnea es
suficiente insistir en la suspensión del cigarrillo, administrar
broncodilatadores beta-2-adrenérgicos de acción rápida por medio de
inhaladores de dosis medida (IDM) para los síntomas ocasionales y seguir
la evolución de la enfermedad por medio de espirometría anual. Si el
paciente relata disnea, después de descartar que se deba a otras causas
como insuficiencia cardíaca o enfermedad neuromuscular, se puede
administrar diariamente un broncodilatador anticolinérgico o beta-2-adrenérgico
(IDM), ajustando la dosis y la frecuencia a la intensidad de los síntomas.
Si al controlar al paciente en 4 a 6 semanas hay mejoría o está usando
menos de 4 aplicaciones de broncodilatador al día puede continuarse el
mismo tratamiento con controles cada 6 a 12 meses. Si con el
broncodilatador escogido inicialmente no se ha logrado el control de los síntomas,
se debe revisar la técnica de administración del inhalador; si ésta es
adecuada puede cambiarse o agregarse otro tipo de broncodilatador. Si con
esta modificación hay control de los síntomas y no se requieren más de
4 aplicaciones en el día puede continuarse el mismo tratamiento con
controles periódicos cada seis meses. Cuando el paciente no presenta
mejoría debe descartarse nuevamente la presencia de otras causas de
disnea. Si ésta se debe a EPOC es necesario revisar la técnica y la
dosificación de los broncodilatadores escogidos inicialmente, agregando
teofilina de liberación prolongada o broncodilatadores beta-2-adrenérgicos
de acción sostenida e ingresando al paciente en un programa de
rehabilitación pulmonar. Si en el seguimiento periódico de la espirometría,
que debe practicarse una vez al año, se encuentra que el VEF1
ha disminuido más de 50 ml/año debe estudiarse la administración de
corticoesteroides orales. En cada control semestral o anual se deben
evaluar la respuesta de los síntomas, la espirometría, las dosis y la
frecuencia de la administración de las drogas prescritas, la técnica de
la aplicación de los aerosoles (IDM) y el consumo de cigarrillo para
reforzar la decisión de suspenderlo. EPOC estable moderado
o severo (VEF1
<70% - Tabla N° 4) Si la saturación de
oxigeno por pulsoximetría es mayor de 92% a nivel mar (90% a más de
2.000 m), la gasimetría arterial es normal para la altura, no hay signos
de hipertensión pulmonar o eritrocitosis y no hay otra causa de disnea,
puede iniciarse un tratamiento similar al recomendado para el grupo
anterior: broncodilatador beta-2-adrenérgico de acción rápida o
anticolinérgico por IDM ajustando la frecuencia y la dosis a la
intensidad de los síntomas y la respuesta terapéutica. Si hay control de
los síntomas se establece un programa de seguimiento cada 6 meses en el
cual se evalúa la severidad de la disnea y el control de los síntomas,
se practica una espirometría, se revisa la técnica del IDM y se refuerza
la decisión de suspender el cigarrillo. Si no hay respuesta al
tratamiento se cambia de broncodilatador o se agrega un tipo diferente de
broncodilatador. Si no hay respuesta se agrega teofilina oral que se puede
reemplazar por beta-2-adrenérgicos de acción prolongada por inhalación
o por vía oral. Si hay respuesta favorable se hace un seguimiento periódico
cada 6 meses. Si no hay respuesta se agregan corticoesteroides orales
(prednisolona 0A a 0.6 mg/kg/día) por 2 a 4 semanas. Si hay mejoría
sintomática y confirmación objetiva de la respuesta por medio de la
espirometría (aumento > del 10% del valor inicial y/o >200 ml en eI
VEF1
se pueden disminuir los corticoesteroides orales a la dosis mínima
efectiva, para lo cual puede ser útil la administración concurrente de
corticoesteroides por inhalación (beclometasona <2.000 µg por día o
dosis equivalente de otros corticoesteroides de acción tópica). Si se
van a usar corticoesteroides orales a largo plazo deben lomarse medidas
para la prevención de la osteoporosis (calcio y vitamina D, hormonas o
difosfonatos) y administrar quimioprevención contra la tuberculosis
(lsonizada 300 mg al día) si la tuberculina es positiva o la historia es
sugestiva de infección tuberculosa latente. Si se usan dosis alias de
corticoesteroides inhalados (>1.000 µg/día) para disminuir el riesgo
de candidiasis oral debe usarse un espaciador de volumen o la administración
con un sistema de polvo seco. Si la saturación por
pulsoximetría es menor de 92% a nivel del mar (90% a más de 1.600 m)
debe practicarse gasimetría arterial. Si la PaO2
es mayor de 90 mmHg y la PaCO2
menor de 45 mmHg a nivel del mar (ó 40 a 1.600 m) y no hay hipertensión
pulmonar o eritrocitosis puede seguirse el esquema mencionado. Si la PaO2
es menor de 60 mmHg a nivel del mar (50 mmHg a más de 1.600 m) o hay
signos de hipoxemia crónica debe considerarse la administración de oxígeno
a largo plazo (Tabla N° 8). Si hay hipoventilación alveolar (PaCO2
> 45 mmHg a nivel del mar o
> 40 mmHg en la altura) debe revisarse la posibilidad de otras causas
de hipoventilación alveolar como obesidad, fatiga muscular, drogas sicotrópicas,
tranquilizantes, etc. En el paciente con hipoventilación alveolar
persistente puede considerarse la ventilación mecánica no invasiva a
domicilio un programa intensivo de rehabilitación pulmonar. Exacerbaciones En la evolución de muchos pacientes con EPOC es frecuente que la severidad de la tos, la expectoración y la disnea aumenten en forma repetitiva o periódica. Estos episodios de exacerbación de los síntomas, cuyas causas más frecuentes se presentan en la Tabla N° 12, pueden ser poco severos y mejoran en forma espontánea o reajustando el tratamiento, pero en algunas ocasiones pueden ser tan severos que comprometen el intercambio gaseoso y requieren manejo en el hospital o en la unidad de cuidados intensivos. La severidad de la exacerbación depende del grado de severidad de la EPOC (Tabla N° 4), la presencia de comorbilidad (insuficiencia cardiaca, alteraciones metabólicas, etc.) y el grado de limitación adicional al flujo de aire que produzca la exacerbación.
Tabla
N° 12. EPOC. Exacerbaciones agudas. Causas. La presencia de taquicardia,
taquipnea y cianosis, el uso de músculos accesorios y la presencia de
signos de disfunción o fatiga de los músculos respiratorios
(incoordinación en los movimientos de la pared del tórax o movimiento
paradójico de la pared abdominal durante la inspiración) son criterios
útiles para determinar la severidad de la exacerbación (Tabla N°
13). Los signos clínicos de hipoxemia o hipercapnia son poco confiables por lo
cual es conveniente cuantificar el grado de alteración del intercambio
gaseoso por medio de la gasimetría arterial. El manejo de las
exacerbaciones tiene los siguientes componentes: 1) control de la infección
bacteriana (cuando exista); 2) movilización de las secreciones
bronquiales; 3) disminución de la obstrucción al flujo de aire; 4) mejoría
de la función de los músculos de la respiración y mejoría de la
hipoxemia y la hipercapnia.
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