13. REHABILITACIÓN PULMONAR

Los pacientes con EPOC y disnea tienden a disminuir progresivamente su actividad física con lo cual se establece un círculo vicioso de reducción del ejercicio, pérdida de la fuerza muscular y aumento de la disnea. La hipoxemia durante el ejercicio y el aumento del costo metabólico de la respiración incrementan la disnea y pueden producir pérdida de peso y desnutrición. La incapacidad progresiva del paciente con EPOC afecta su calidad de vida y puede producir ansiedad y depresión. La rehabilitación pulmonar busca romper este círculo vicioso capacitando al paciente para realizar el mayor nivel de ejercicio compatible con sus condiciones fisiológicas con lo cual se le ayuda a manejar la disnea y a desarrollar las actividades de la vida diaria facilitando el control de la angustia y la depresión. El Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos ha propuesto una definición muy apropiada de la rehabilitación pulmonar al describirla como "el conjunto de servicios que con la participación en un equipo multidisplinario de especialistas y con la participación de la familia del paciente busca que éste pueda alcanzar un nivel máximo de independencia personal y de participación en las actividades de su comunidad". Como la rehabilitación pulmonar es un programa multidisciplinario y emplea diferentes componentes terapéuticos es muy difícil atribuir sus resultados globales a alguno de los elementos individuales del programa. No se ha demostrado que la rehabilitación pulmonar entendida como la combinación de fisioterapia respiratoria, entrenamiento muscular, soporte nutricional, educación y apoyo psicológico mejore las diferentes pruebas de función pulmonar o aumente la supervivencia del paciente pero sí se ha establecido que mejora su calidad de vida, contribuye a un mejor control de sus síntomas y puede disminuir el número y duración de las hospitalizaciones o la utilización excesiva de los servicios de salud.

Todo programa integraÍ de rehabilitación pulmonar debe incluir medidas que se han demostrado aumentan la supervivencia como son la suspensión del consumo de cigarrillo y la administración de oxígeno a largo plazo y un excelente manejo farmacológico. Debe ser programado en forma individual de tal manera que satisfaga las necesidades y expectativas de cada paciente y debe continuarse en forma permanente porque sus beneficios se pueden perder al suspenderlo.

Fisioterapia: Incluye la instrucción para el manejo adecuado de las secreciones por medio de una tos efectiva y las maniobras de aceleración del flujo espiratorio, técnicas de relajación, espiración con los labios fruncidos y control de la disnea evitando la respiración rápida y superficial. En el paciente con broncorrea o supuración bronquial crónica puede ensayarse el drenaje postural.

Entrenamiento muscular: El reacondicionamiento para el ejercicio es la mejor forma de rehabilitación, aún en los pacientes con alteración obstructiva severa y debilidad muscular marcada, si el programa se conduce de una manera adecuada. El ejercicio aeróbico (que puede implicar la administración de oxígeno durante el ejercicio) de los grupos musculares mayores que comúnmente se utilizan en las actividades de la vida diaria como caminar, subir escaleras, montar en bicicleta o en la correa en sesiones individualizadas para llegar al umbral anaeróbico, ha demostrado los mejores resultados, mejorando la calidad de vida por mecanismos no muy bien determinados. Este programa puede realizarse en la casa del paciente.

No se ha demostrado de una manera convincente que el entrenamiento de los músculos de la respiración como parte del reacondicionamiento físico general o como un programa individual ofrezca un beneficio adicional. La mayoría de los estudios indican que se obtiene una mejor función de los músculos respiratorios si se controla adecuadamente la carga utilizada para el entrenamiento. No se ha determinado si el objetivo del entrenamiento debe ser aumentar la fuerza, la resistencia o ambas.

Reconociendo que los músculos de la cintura escapular y los miembros superiores tienen un papel importante como músculos accesorios o supletorios del diafragma que puede estar comprometido en el paciente con EPOC avanzada o hiperinflación se ha postulado que el entrenamiento de estos grupos musculares puede contribuir al éxito del programa sin que esta hipótesis se haya comprobado de manera conclusiva.

Nutrición: La obesidad y la desnutrición son frecuentes en el paciente con EPOC. La desnutrición se acompaña de disfunción de los músculos respiratorios y aumento de la mortalidad por lo cual se considera que la intervención nutricional es importante aunque con frecuencia tiene poco éxito. Las dietas hipercalóricas o ricas en carbohidratos tienen el riesgo de aumentar la producción de CO2 aumentando el estímulo respiratorio y la disnea.
Mientras se obtiene una mejor información parece razonable recomendar un programa nutricional que busque mantener el peso ideal para cada paciente.

Psicoterapia y educación: Es sin duda uno de los aspectos más importantes en el manejo de los pacientes con EPOC. Se espera que el apoyo psicosocial y la educación del paciente y su familia mejoren su calidad de vida al restaurar su capacidad de adaptación y de manejo del estrés y las urgencias médicas, aprender el uso apropiado de los medicamentos y del oxígeno, la nutrición adecuada y la promoción de un buen estado de salud general y de actividades sociales. Un paciente y una familia bien informados pueden discutir y aceptar sus expectativas y temores ante la posibilidad de situaciones de falla respiratoria y ventilación mecánica programando adecuadamente su manejo y la intensidad o duración de las intervenciones invasivas o extraordinarias que puedan utilizarse u omitirse.

Ventilación mecánica no invasiva

En algunas pacientes con EPOC avanzada el tratamiento médico más cuidadoso no logra aliviar la disnea, reducir la hipercapnia o mejorar su calidad de vida o disminuir el riesgo de exacerbaciones con acidosis respiratoria que requieren hospitalización y manejo en la unidad de cuidados intensivos. Como la ventilación mecánica no invasiva por medio de presión negativa alrededor del tórax o la presión positiva con una máscara facial o nasal mejora el intercambio gaseoso y permite manejar algunos casos de falla respiratoria sin necesidad de intubación endotraqueal se ha propuesto que este tipo de ventilación no invasiva puede ser útil en los pacientes con EPOC avanzada, especialmente cuando se acompaña de hipoxemia severa en la noche o debilidad de los músculos respiratorios.
Los estudios que se han realizado hasta la fecha han mostrado que este tipo de ventilación no invasiva puede producir algunas efectos fisiológicos favorables pero no han demostrado de manera conclusiva que produzcan beneficios a largo plazo por lo cual no la consideramos una modalidad terapéutica que se pueda recomendar como un componente básico para el tratamiento de la EPOC.

Tratamiento quirúrgico de la EPOC

La posibilidad de controlar los síntomas o modificar las alteraciones funcionales de la EPOC por medio de la cirugía ha sido una aspiración de muchos años. En la actualidad se emplean tres tipos de cirugía: resección de bullas gigantes, reducción de volumen pulmonar y trasplante del pulmón.

Resección de bullas gigantes: La resección de bullas gigantes se emplea para el control de neumotórax recurrente y para mejorar la función pulmonar y la disnea cuando el tamaño de la bulla que comprime el tejido pulmonar es muy importante.
Los mejores resultados se obtienen cuando la bulla ocupa más de un tercio del hemitórax y el tejido pulmonar comprimido no presenta enfisema severo. La demostración de alteración ventilatoria restrictiva sin obstrucción severa y DLCO normal apoya la posibilidad de compresión de tejido sano y por lo tanto de un buen resultado funcional aunque eIVEF1 esté muy comprometido. La presencia de alteración obstructiva severa con disminución de la DLCO sugiere enfisema difuso y un pobre resultado funcional. La TAO de tórax de alta resolución es un procedimiento extraordinariamente útil para evaluar el grado de compromiso del pulmón subyacente y por lo tanto del pronóstico de la cirugía. El riesgo de la resección de una bulla gigante es casi prohibitivo cuando la disnea es muy severa, el VEF1 es menor de 500 ml y hay retención de CO2 o cor pulmonale.
Una segunda indicación para la resección de bullas es la presentación de neumotórax recurrente en el paciente con EPOC.

Cirugía de reducción de volumen pulmonar: La experiencia de algunos centros sugiere que la cirugía de reducción de volumen pulmonar en pacientes con EPOC avanzado, muy bien seleccionados, puede producir mejoría significativa de la función ventilatoria, la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida del paciente. El seguimiento de los pacientes operados con éxito todavía es muy corto y no se conocen sus resultados a largo plazo por lo cual se debe considerar como una técnica en etapa de desarrollo y no como un procedimiento firmemente establecido. Se aceptan como criterios de inclusión: paciente estable con tratamiento médico óptimo que incluya un programa de fisioterapia intensiva, VEF2 igual o menor al 35% del valor predicho, CPT mayor al 120%, PaCO2 menor de 50 mm Hg a nivel del mar (40 mmHg a 2.500 metros?), presión sistólica en la arteria pulmonar menor de 45 mmHg y presión media menor de 35 mmHg. Son criterios de exclusión edad mayor de 75 años, enfermedad coronaria significativa y/o disfunción ventricular izquierda, cualquier otra enfermedad sistémica que pueda comprometer el resultado, neoplasia maligna, obesidad mórbida, hipertensión arterial que requiera más de dos drogas para su control, y trastornos psiquiátricos significativos. El paciente desde luego debe haber dejado el cigarrillo.

Trasplante del pulmón: Es, sin lugar a dudas, el procedimiento definitivo para lograr la "curación" del enfisema. En centros especializados de los Estados Unidos, el Canadá y Europa con el trasplante del pulmón (que puede ser bilateral o unilateral) se ha logrado una supervivencia de 88% a un año, 66% a tres años y 55% a cinco años. El procedimiento es muy costoso, está limitado por la falta de donantes, requiere inmunosupresión de por vida y tiene un riesgo alto, que puede llegar al 50%, de desarrollar bronquiolitis obliterativa en el curso del tiempo. Su implementación en nuestro medio parece lejana, no tanto por los requerimientos técnicos, que son accesibles, sino porque su costo tan elevado puede consumir los escasos recursos disponibles para el tratamiento integral de una población muy grande de pacientes con enfisema que en la actualidad no se están tratando apropiadamente por falta de recursos.