REVISTA DE NEUMOLOGÍA

 

Antibióticos 

El papel que juega la infección bacteriana en la patogénesis de la EPOC y, por lo tanto, las indicaciones para la administración de antibióticos son motivo de controversia después de 40 años de estudio. Hay acuerdo, sin embargo, sobre algunos aspectos importantes: 1) La presencia de bacterias altera los mecanismos de defensa local del tracto respiratorio produciendo cambios que predisponen a futuras infecciones estableciéndose un verdadero "circulo vicioso". Los productos bacterianos y las proteasas producidas por las células inflamatorias inhiben la actividad mucociliar directamente o por lesión del epitelio respiratorio y la presencia de productos bacterianos y de una respuesta inflamatoria en las vías aéreas aumenta los niveles de enzimas proteoliticas y elastoliticas capaces de inducir las lesiones destructivas del parenquima pulmonar que caracterizan la EPOC; 2) En las exacerbaciones agudas de la EPOC por infección bronquial hay un aumento significativo del número de colonias bacterianas que se aíslan en las secreciones bronquiales obtenidas por medio de fibrobroncoscopia con cepillo protegido o punción transtraqueal y 3) la administración de antibióticos puede controlar la intensidad y la duración de la exacerbación infecciosa.

La dificultad reside en establecer la presencia de una exacerbación infecciosa, determinar si se trata de una infección limitada a las vías aéreas o que compromete el parénquima pulmonar y seleccionar el antibiótico apropiado. 

La definición de la exacerbación infecciosa bronquial aguda por el aumento en la disnea y el volumen y purulencia del esputo no es un criterio suficiente para determinar la presencia de infección bacteriana y prescribir antibióticos por cuanto la inhalación de sustancias tóxicas o irrtantes o la exposición reciente a alergenos en personas sensibilizadas puede producir síntomas similares y el cultivo de esputo no permite discriminar entre infección, colonización y contaminación por lo cual puede ser necesaria la punción transtraqueal o la fibrobroncoscopia con catéter protegido para obtener muestras representativas. La presencia de escalofrío y fiebre y de signos de consolidación sugiere neumonía que debe confirmarse por radiografía de tórax.

El examen directo de una muestra de esputo puede ser útil para descartar la reacción alérgica por medio del recuento de eosinófilos, confirmar la presencia de infección por medio del  recuento de neutrófilos y sugerir la posible etiología por medio de la coloración de Gram. Siendo Colombia un país con alta prevalencia de tuberculosis debe descartarse la posibilidad de enfermedad activa por medio de la baciloscopia y el cultivo de esputo en todos los pacientes con EPOC y expectoración permanente o recurrente. 

El conocimiento de los gérmenes predominantes en cada población y su patrón de sensibilidad  a los antibióticos empleados pueden ser muy útiles para la selección inicial de antibióticos que debe tener en cuenta sus características farmacocinéticas por cuanto la concentración en el esputo y la mucosa bronquial de los diferentes tipos de antibióticos es muy diferente. En  general, los antibióticos betalactámicos alcanzan una concentración del 5 al 25% de la  concentración en el suero; la eritromicina, el cloramfenicol y las tetraciclinas alcanzan el 50% y las quinolonas y la azitromicina alcanzan concentraciones superiores al 80%. La relación entre la concentración obtenida en los tejidos y secreciones respiratorias y la MIC 90 (concentración inhibitoria mínima para el 90% de las colonias) predice la eficacia terapeútica del antibiótico. La respuesta clínica confirma la bondad de la selección o la necesidad de practicar estudios bacteriológicos detallados. 

Exacerbación por infección bronquial aguda. No contamos con información sobre la bacteriología de. la exacerbación infecciosa de la bronquitis crónica o la EPOC en Colombia por lo cual debemos aceptar como punto de referencia estudios extranjeros. En Estados Unidos y Europa se ha determinado que en una tercera parte de las exacerbaciones se puecen aislar virus (influenza, parainfluenza, virus sincitial respiratorio y rinovirus) y en dos terceras partes Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis con participación ocasional de Mycoplasma pneumoniae, bacilos Gram negativos aerobios (Klebsiella pneumoniae y Pseudomona aeuruginosa), Staphylococcus aureus y Chlamydia pneumoniae. 

En estos países se ha observado un aumento importante de la resistencia del H. influenzae, la M catarrhais y el S. Pneumoniae a los antibióticos tradicionalmente usados en la bronquitis crónica: ampicilina, amoxicilina, tetraciclina y cefalosporinas de primera y segunda generación por lo cual se ha destacado la importancia de los antibióticos que no presenten este tipo de resistencia. Se han identificado como factores de fracaso terapéutico por resistencia a los antibióticos o alteración de las defensas locales: 1) la severidad de la EPOC (Tabla N° 4); 2) el antecedente de exacerbaciones frecuentes (más de 4 exacerbaciones en el año anterior) o de insuficiencia respiratoria en la exacerbación anterior; 3) la presencia de comorbilidad significativa; 4) el requerimiento frecuente de terapia sistémica con esteroides; 5) la edad avanzada y el tabaquismo. De acuerdo con estos criterios se puede clasificar la severidad de la exacerbación infecciosa y establecer una guía terapeútica (Tabla N° 9). Una antibioticoterapia efectiva debe satisfacer los siguientes criterios: 1) respuesta clínica satisfactoria con acción duradera (baja incidencia de recaídas tempranas); 2) prolongación de los intervalos libres de infección; 3) erradicación o supresión de la infección bacteriana; 4) baja incidencia de efectos secundarios adversos.

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Estadios clínicos Criterios Factores de riesgo Patógenos Tratamiento
Primera elección Elección alternativa

A. Exacerbación
no complicada

Disnea leve
a moderada
VEFI > 50%
Aumento de volumen
   o purulencia del
   esputo
Sin signos de consolidación

H. influenzae
H. spp.

M. catarrhalis
S. pneumoniae
Otros

Amoxacilina o
Ampicilina
Trimetropim-sulfa
Tetracidinas
Ciprofloxacina
Ampicilina o
amoxacilina con
inhibidor de
beta-lactamasa
Cloramfenicol
Nuevos macrólidos
B. Exacerbación
complicada
Estadio A y uno de los
siguientes criterios:
Disnea severa o
incapacitante
VEFI<50%
Más de 4 exacerbaciones
por año.
Comorbilidad significativa
Terapia sistémica con
corticoesteroides
Edad avanzada
Tabaquismo persistente

Igual a Estadío A
K. pneumoniae
Otros Gram (-)
Alta probabilidad
de resistencia a
los beta-lactámicos

Ciprofloxacina
Cefalosporinas orales de 3' generación
Betalactámicos e inhibidor de beta-lactamasa
Nuevos macrólidos
Ciprofloxacina
N. B. Enfermedad grave o falla en el tratamiento primario:
Referencia al especialista
Hospitalización
Tratamiento parenteral con
Cefalosporiona de 3° generación
o ciprofloxacina.
C. Supuración
bronquial crónica
Estadio B y expectoración
purulenta permanente
bronquiectasias
cilíndricas frecuentes
Igual A Estadío B
P aeruginosa
Enterobacterias
multirresistentes
Klebsiella spp
Pacientes ambulatorios:
Ciprofloxacina
Pacientes hospitalizados:
Tratamiento parenteral
Cefalosporina de 3ª generación
Sensibilidad a los antibióticos
Ciprofloxacina

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Tabla N° 9. Clasificación de las exacerbaciones infecciosas agudas de la EPOC y guía para su tratamiento con antibióticos.  

Neumonía adquirida en la comunidad. Al igual que en los pacientes con infección bronquial la clasificación del paciente en grados de severidad puede ser muy útil para la selección inicial de antibióticos y en este sentido se ha pronunciado la Sociedad Colombiana de Neumología. Brevemente recordemos que en el grupo de pacientes menores de 60 años y sin comorbilidad significativa los organismos más frecuentes son S. pneumoniae, M. pneumoniae, virus respiratorios, C. pneumoniae, H. influenzae y un grupo miscelánea (Legionella sp, poco frecuente en Colombia, S. aureus y M. tuberculosis). Se recomiendan como antibióticos iniciales los macrólidos o la tetraciclina anotando que la penicilina G. sigue teniendo vigencia hasta que no se demuestre la presencia de un numero significativo de cepas de S. pneumoniae resistentes a la penicilina. En los pacientes mayores de 60 años y con comorbilidad significativa, como es el caso de los pacientes con EPOC, el S. pneumoniae sigue siendo el agente patógeno más frecuente seguido de H. influenzae, virus respiratorios, bacilos aeróbicos Gram negativos, S. aureus, L. pneumoniae, M. catarrhalis y M. tuberculosis. Son antibióticos de elección para el tratamiento inicial las cefalosporinas de segunda generación, el trimetoprin-sulfa, los beta lactámicos con inhibidor de beta lactamasa y los nuevos macrólidos. En los pacientes que requieran hospitalización se encuentran los mismos gérmenes pero el H. influenzae resistente, las infecciones polimicrobianas (que incluyen bacterias anaeróbicas) y los bacilos Gram negativos aeróbicos tienen bastante importancia por lo cual se recomienda el tratamiento por vía parenteral con cefalosporinas de tercera generación, beta lactámicos con inhibidor de la beta lactamasa o los nuevos macrólidos.

En la neumonía muy severa o cuando hay sospecha de P aeruginosa debe emplearse una cefalosporina de tercera generación con actividad antipseudomona y otro agente antiseudomónico como imipenem/ cilastatín o ciprofloxacina. Si se considera la posibilidad de Legionella debe considerarse la administración de un macrólido y la adición eventual de rifampicina al comenzar el tratamiento.

 

 

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