REVISTA DE NEUMOLOGÍA

 

12. TRATAMIENTO DE LA EPOC

No contando con un tratamiento curativo, el manejo de la EPOC se basa en la combinación de medidas preventivas que eviten la enfermedad o prevengan su progresión y medidas que promuevan una mejor calidad de vida mediante el tratamiento de sus síntomas y complicaciones. Para el éxito de este enfoque se requiere un programa de educación continuada del paciente, su familia y el público en general. 

Medidas preventivas 

Suspensión del cigarrillo. Siendo el consumo de cigarrillo el principal factor de riesgo de la EPOC el médico debe procurar a nivel individual que su paciente deje de fumar y a nivel comunitario promover y participar activamente en campañas de educación y control del cigarrillo. Como el ejemplo es la mejor educación es muy importante que los médicos y los profesionales de la salud se abstengan de fumar y no se debe permitir el consumo de cigarrillo en las clínicas, hospitales, consultorios o cualquier otro servicio de salud. 

El estímulo permanente para que el paciente deje el cigarrillo debe ser un componente importante de toda consulta médica. Se ha demostrado que el interés y el apoyo del médico son el método mas efectivo. Si el paciente deja de fumar la tos y la expectoración disminuyen o desaparecen en  pocas semanas y se puede controlar el deterioro progresivo de la función pulmonar que se presenta en quienes siguen fumando. No es posible, sin embargo, recuperar totalmente la función perdida. 

La intensidad de las campañas de publicidad directa o disfrazada en las cuales es muy eficiente la industria del cigarrillo, el poder adictivo de la nicotina, el fumar cigarrillo como una respuesta condicionada a diferentes situaciones laborales o sociales, los niveles bajos de educación o ingresos, las pérdidas económicas o de un ser querido o ruptura de una relación laboral o social son factores que conspiran contra la decisión de dejarlo. La intervención del médico buscando y controlando estos factores y la participación del paciente en programas de apoyo individual o de grupo que integren técnicas de terapia del comportamiento, consejería y tratamiento farmacológico han demostrado ser muy útiles para sostener la decisión de no fumar.

No se ha demostrado que la acupuntura o las sesiones de "curación" por medio de la hipnosis individual o colectiva sean útiles. La suspensión abrupta del cigarrillo parece ser más efectiva que la disminución gradual aunque algunos pacientes bien motivados en dejar el cigarrillo pueden lograr una disminución significativa en el número de cigarrillos que se fuman al día. 

La suspensión del cigarrillo puede producir síntomas de abstinencia como ansiedad, irritabilidad, dificultad para concentrarse, sensaciones de cansancio y depresión y alteraciones del sueño. Estos síntomas son más frecuentes en las primeras semanas y se pueden atenuar mediante la administración de nicotina en parches dérmicos o goma de mascar. La clonidina, la buspirona y algunos antidepresivos como el bupropion, pueden contribuir al control de la ansiedad y otros síntomas psicológicos. 

Control de la contaminación ambiental. El mejoramiento de la calidad del aire contribuye significativamente a la disminución de la frecuencia e intensidad de los síntomas respiratorios. A nivel individual debe controlarse la exposición a factores de riesgo ocupacional mediante el uso de máscaras y otros elementos de protección y eventualmente el cambio de ocupación. A nivel gubernamental y empresarial deben promoverse el establecimiento de una legislación y de medidas de control de la contaminación en todos los campos. Es muy importante la sustitución de la leña y otros materiales biológicos por otros combustibles menos contaminantes. 

Inmunización. A pesar de que en nuestro medio no existen estudios que lo corroboren, se recomienda la administración anual de vacunas polivalentes contra la influenza que en otros países han demostrado una disminución significativa en la incidencia y severidad de las exacerbaciones en la EPOC. A todos los pacientes con EPOC se recomienda la vacunación contra el neumococo que debe repetirse cada 5 a lo años. No hay información suficiente sobre la utilidad de otros inmunoreguladores. 

Tratamiento farmacológico 

El tratamiento farmacológico debe organizarse de acuerdo con la severidad de la enfermedad y la respuesta y tolerancia del paciente a cada medicamento específico. Son objetivos del tratamiento el lograr una broncodilatación máxima, disminuir el componente inflamatorio y facilitar la expectoración.

Para lograr estos objetivos se recomienda la administración secuencial de medicamentos en un esquema paso a paso. En los pacientes con enfermedad leve y síntomas ocasionales puede ser suficiente la administración intermitente de broncodilatadores beta-2-adrenérgicos de acción rápida. En los pacientes con enfermedad más severa puede ser necesaria la administración concurrente de varios medicamentos. 

Broncodilatadores. La administración de broncodilatadores puede reducir la obstrucción al flujo de aire produciendo alivio sintomático de la disnea aunque la respuesta inmediata no sea tan marcada como en el asma ni aumente en forma significativa los índices de obstrucción en una espirometría corriente. Por esta razón la demostración de una respuesta significativa, que puede tener interés diagnóstico, no se considera un criterio necesario para prescribir broncodilatadores en la EPOC, ni la falta de respuesta, un motivo para omitirlos. 

Los broncodilatadores, que son los medicamentos de primera línea en el tratamiento de la EPOC se clasifican en tres grupos: beta-2-adrenérgicos, anticolinérgicos y metilxantinas. 

Beta-2-adrenérgicos. Son broncodilatadores muy efectivos, mejoran la función de las cilias, pueden tener algún efecto sobre la función diafragmática, aumentan la coniraciilidad del miocardio y producen vasodilatación pulmonar. Cuando se usan dosis muy altas pueden producir vasodilatación periférica y taquicardia refleja. Son efectos colaterales frecuentes temblor, hipertensión arterial, palpitaciones, insomnio, reflujo gastroesofágico y calambres. A dosis altas pueden producir hipopotasemia y arritmias. Los pacientes con EPOC, que generalmente son de edad avanzada son más sensibles a estos efectos especialmente temblor, nerviosismo, taquicardia y arritmias. Las drogas betaadrenérgicas pueden producir vasodilatación en las regiones mal ventiladas y con vasoconstricción hipóxica con lo cual aumentan la alteración de V/Q produciéndose hipoxemia que cuando es significativa puede requerir la administración de oxígeno. 

Los broncodilatadores beta-2- adrenérgicos se administran por inhalación o por vía oral o parenteral. La administración ideal es la vía inhalatoria, por tener una acción más directa, más rápida y que permite utilizar dosis más bajas disminuyendo los efectos colaterales. Para la administración por inhalación se dispone de inhaladores presurizados de dosis medida (IDM), inhaladores de polvo seco activados por la inspiración y micronebulizadores activados por aire comprimido u oxígeno. Los IDM son el método preferido cuando los pacientes aprenden a usarlos adecuadamente por lo cual el médico debe enseñar al paciente en la primera consulta la técnica correcta (Tabla No.7) revisando periódicamente su aplicación. Los espaciadores o inhalocámaras facilitan el uso de los IDM en los pacientes que tienen dificultad para usarlos y pueden mejorar la distribución de la droga en las vías aéreas.

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  1. Retirar la tapa y agitar el inhalador
  2. Exhalar (botar) el aire lentamente
  3. Colocar el inhalador en la boca
  4. Iniciar la inspiración al mismo tiempo que presione el inhalador
  5. Hacer una inspiración lenta y profunda hasta llenar completamente los pulmones
  6. Sostener los pulmones llenos por lo segundos
  7. Exhalar (botar) lentamente el aire por la nariz
  8. Esperar de 1 a 3 minutos antes de hacer una nueva inhalación  

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Tabla N° 7.
Inhaladores presurizados de dosis medida (IDM).

Técnica recomendada.
   

Los inhaladores de polvo seco tienen la ventaja de activarse con la inspiración por lo cual requieren menos coordinación motora pero pueden ser de uso difícil, para los enfermos debilitados que muchas veces no son capaces de generar el flujo inspiratorio necesario para activar el dispositivo. En los pacientes que no pueden usar los inhaladores puede utilizarse la vía oral. En muy pocos casos se requiere la vía parenteral que tiene mayor riesgo de producir efectos secundarios indeseables. 

Los preparados de acción rápida (salbutamol, terbutalina, fenoterol) administrados por inhalación producen el efecto broncodilatador en pocos minutos, alcanzan su pico terapéutico en 15 a 30 minutos y mantienen su acción terapéutica por 4 a 5 horas lo cual los hace muy útiles para el tratamiento o la prevención del broncoespasmo inducido por el ejercicio o la inhalación de aire frío o los episodios de broncoespasmo intermitente que se pueden presentar en las etapas iniciales de la enfermedad. La dosis recomendada es de 1 a 2 inhalaciones cada 4 a 6 horas, de acuerdo con la intensidad de los síntomas, sin exceder 8 a 12 inhalaciones en 4 horas aunque en las crisis agudas pueden usarse dosis mayores por poco tiempo. 

Los broncodilatadores beta-2-adrenérgicos de acción prolongada, administrados por vía oral (salbutamol de liberación lenta o formoterol o por inhalación (salmeterol) son una alternativa para el control de los síntomas persistentes o los síntomas nocturnos aunque todavía no hay estudios que hayan establecido en forma definitiva el verdadero papel de estas preparaciones en la EPOC. Su potencial arritmogénico, sin embargo, requiere una dosificación muy cuidadosa en los pacientes con enfermedad cardiaca concomitante.

Anticolinérgicos. El único broncodilatador anticolinérgico disponible en nuestro medio es el bromuro de ipratropium. Su acción broncodilatadora es más lenta que la de los beta-2-adrenérgicos, alcanza su pico de acción en 30 a 90 minutos y tiene una duración de 4 a 6 horas. Es más efectivo en la EPOC que en el asma, quizás porque en los pacientes con EPOC, de edad más avanzada que la del asmático promedio, hay un aumento del tono colinérgico y una menor actividad del sistema adrenérgico. Como la acción del ipratropio es más lenta que la de los broncodilatadores adrenérgicos, no es una droga muy útil para el manejo rápido de los síntomas intermitentes o muy severos, pero puede ser muy útil para el tratamiento de los síntomas crónicos por lo cual muchos autores lo recomiendan como agente terapéutico inicial en el paciente con síntomas permanentes. La dosis recomendada es de 2 a 4 inhalaciones 3 ó 4 veces al día. Algunos pacientes pueden requerir y tolerar dosis más altas, pe 6 a 8 inhalaciones 3 veces en el día. 

El ipratropium tiene pocos efectos secundarios.
Puede producir tos, que es el efecto secundario más frecuente, resecamiento de la boca y alteración del sentido del gusto. No se ha demostrado que produzca ninguna alteración significativa en el transporte mucociliar o que modifique el volumen o la viscosidad del esputo y a menos que haya contacto directo con los ojos no modifica el tamaño de las pupilas. Aunque son poco frecuentes se recomienda vigilar la presentación de algunos efectos colaterales como taquicardia, glaucoma, prostatismo y obstrucción urinaria. 

A dosis submáximas se ha demostrado que la combinación de broncodilatadores anticolinérgicos y broncodilatadores adrenérgicos produce un efecto aditivo, para lo cual se  puede usar un IDM que combine ipratropio con salbutamol con lo cual se busca la simplificación y, por lo tanto, la adherencia al tratamiento. Por otra parte, el uso de cada medicamento por separado permite optimizar los efectos terapeúticos de cada uno. 

Metilxantinas. Este grupo incluye la teofilina para administración oral y la aminofilina para dministración oral o intravenosa. Estas drogas tienen una acción broncodilatadora menos intensa que los beta-2-adrenérgicos o el ipratropio y margen terapeútico menor por lo cual después de un periodo de entusiasmo perdieron su popularidad. Estudios posteriores mostraron que en algunos pacientes que venían recibiendo teofilina oral se presentó un aumento de la intensidad de los síntomas después de suspenderla y que su adición al régimen terapeútico en pacientes que recibían dosis adecuadas de ipratropio y salbutamol producía mejoría sintomática adicional con lo cual ha recuperado una posición en el manejo de la EPOC como droga de tercera linea. La teofilina de liberación lenta puede producir niveles séricos estables cuando se administra una o dos veces en el día lo cual la hace especialmente útil para el manejo del paciente con síntomas permanentes y para el control de los síntomas nocturnos. 

Las metilxantinas además de su efecto broncodilatador moderado tienen una acción vasodilatadora pulmonar y sistémica, aumentan el gasto cardiaco y la perfusión del miocardio isquémico y aumentan la excreción de sodio y agua por el riñón todo lo cual puede ser útil en el manejo del paciente con cor pulmonale o insuficiencia cardiaca. La capacidad que tienen las metilxantinas para estimular los músculos de la respiración, acción que puede requerir dosis más altas que las dosis terapeúticas usuales, estimular los centros respiratorios y mejorar las actividades de la vida diaria apoyan su administración en el paciente severamente incapacitado por la EPOC. Se ha descrito que la teofilina puede tener algún efecto antiinflamatorio. 

Las preparaciones de teofilina de liberación lenta pueden producir niveles séricos estables con una o dos dosis en el día. La acción terapeútica se inicia con niveles séricos >5 µg/ml y los efectos secundarios indeseables se hacen más frecuentes por encima de >5 µg/ml. Por esta razón se recomienda la individualización cuidadosa de la dosis comenzando con dosis bajas, 200 mg cada 12 horas, que se van ajustando de acuerdo con la respuesta clínica y los niveles séricos que deben controlarse al comenzar el tratamiento y cada 6 a 12 meses en los tratamientos prolongados, cuando se cambia la preparación administrada o cuando se presentan circunstancias que puedan modificar su metabolismo. La aminofilina oral, que tiene menor costo, debe administrarse cada 4 a 6 horas lo cual es poco práctico y promovió su reemplazo por las formas de liberación lenta. 

Son efectos secundarios de las metilxantinas, de presentación frecuente, irritación gástrica, náusea y vómito, diarrea, arritmias, cefalea, temblor, irritabilidad, insomnio, que puede ser una limitante para su administración en la noche y convulsiones.
El consumo de cigarrillo, alcohol, anticonvulsivantes y rifampicina son inductores de las enzimas hepáticas y pueden reducir la vida media de las metilxantinas. La vejez, la fiebre sostenida, la insuficiencia cardíaca o hepática y algunos medicamentos como la cimetidina, la ciprofloxacina, la tetracidina, la eritromicina y los anticoncept.(vos orales aumentan la vida media y, por lo tanto, los niveles séricos y el riesgo de efectos secundarios si no se revisa la dosis o se suspende la administración de teofilina.

 

 

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