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12. TRATAMIENTO DE
LA EPOC No contando con un
tratamiento curativo, el manejo de la EPOC se basa en la combinación de medidas
preventivas que eviten la enfermedad o prevengan su progresión y medidas
que promuevan una mejor calidad de vida mediante el tratamiento de sus síntomas
y complicaciones. Para el éxito de este enfoque se requiere un programa
de educación continuada del paciente, su familia y el público en
general. Medidas preventivas Suspensión del
cigarrillo. Siendo el consumo de cigarrillo el principal factor de
riesgo de la EPOC el médico debe procurar a nivel individual que su
paciente deje de fumar y a nivel comunitario promover y participar
activamente en campañas de educación y control del cigarrillo. Como el
ejemplo es la mejor educación es muy importante que los médicos y los
profesionales de la salud se abstengan de fumar y no se debe permitir el
consumo de cigarrillo en las clínicas, hospitales, consultorios o
cualquier otro servicio de salud. El estímulo permanente
para que el paciente deje el cigarrillo debe ser un componente importante
de toda consulta médica. Se ha demostrado que el interés y el apoyo del
médico son el método mas efectivo. Si el paciente deja de fumar la tos y
la expectoración disminuyen o desaparecen en
pocas semanas y se puede controlar el deterioro progresivo de la
función pulmonar que se presenta en quienes siguen fumando. No es
posible, sin embargo, recuperar totalmente la función perdida. La intensidad de las
campañas de publicidad directa o disfrazada en las cuales es muy
eficiente la industria del cigarrillo, el poder adictivo de la nicotina,
el fumar cigarrillo como una respuesta condicionada a diferentes
situaciones laborales o sociales, los niveles bajos de educación o
ingresos, las pérdidas económicas o de un ser querido o ruptura de una
relación laboral o social son factores que conspiran contra la decisión
de dejarlo. La intervención del médico buscando y controlando estos
factores y la participación del paciente en programas de apoyo individual
o de grupo que integren técnicas de terapia del comportamiento, consejería
y tratamiento farmacológico han
demostrado ser muy útiles para sostener la decisión de no fumar. No se ha demostrado que
la acupuntura o las sesiones de "curación" por medio de la
hipnosis individual o colectiva sean útiles. La suspensión abrupta del
cigarrillo parece ser más efectiva que la disminución gradual aunque
algunos pacientes bien motivados en dejar el cigarrillo pueden lograr una
disminución significativa en el número de cigarrillos que se fuman al día. La suspensión del
cigarrillo puede producir síntomas de abstinencia como ansiedad,
irritabilidad, dificultad para concentrarse, sensaciones de cansancio y
depresión y alteraciones del sueño. Estos síntomas son más frecuentes
en las primeras semanas y se pueden atenuar mediante la administración de
nicotina en parches dérmicos o goma de mascar. La clonidina, la buspirona
y algunos antidepresivos como el bupropion, pueden contribuir al control
de la ansiedad y otros síntomas psicológicos. Control de la
contaminación ambiental. El mejoramiento de la calidad del aire
contribuye significativamente a la disminución de la frecuencia e
intensidad de los síntomas respiratorios. A nivel individual debe
controlarse la exposición a factores de riesgo ocupacional mediante el
uso de máscaras y otros elementos de protección y eventualmente el
cambio de ocupación. A nivel gubernamental y empresarial deben promoverse
el establecimiento de una legislación y de medidas de control de la
contaminación en todos los campos. Es muy importante la sustitución de
la leña y otros materiales biológicos por otros combustibles menos
contaminantes. Inmunización. A
pesar de que en nuestro medio no existen estudios que lo corroboren, se
recomienda la administración anual de vacunas polivalentes contra la
influenza que en otros países han demostrado una disminución
significativa en la incidencia y severidad de las exacerbaciones en la
EPOC. A todos los pacientes con EPOC se recomienda la vacunación contra
el neumococo que debe repetirse cada 5 a lo años. No hay información
suficiente sobre la utilidad de otros inmunoreguladores. Tratamiento farmacológico El tratamiento farmacológico
debe organizarse de acuerdo con la severidad de la enfermedad y la
respuesta y tolerancia del paciente a cada medicamento específico. Son
objetivos del tratamiento el lograr una broncodilatación máxima,
disminuir el componente inflamatorio y facilitar la expectoración. Para lograr estos
objetivos se recomienda la administración secuencial de medicamentos en
un esquema paso a paso. En los pacientes con enfermedad leve y síntomas
ocasionales puede ser suficiente la administración intermitente de
broncodilatadores beta-2-adrenérgicos de acción rápida. En los
pacientes con enfermedad más severa puede ser necesaria la administración
concurrente de varios medicamentos. Broncodilatadores.
La administración de broncodilatadores puede reducir la obstrucción al
flujo de aire produciendo alivio sintomático
de la disnea aunque la respuesta inmediata no sea tan marcada como en el
asma ni aumente en forma significativa los índices de obstrucción en una
espirometría corriente. Por esta razón la demostración de una respuesta
significativa, que puede tener interés diagnóstico, no se considera un
criterio necesario para prescribir broncodilatadores en la EPOC, ni la
falta de respuesta, un motivo para omitirlos. Los broncodilatadores,
que son los medicamentos de primera línea en el tratamiento de la EPOC se
clasifican en tres grupos: beta-2-adrenérgicos, anticolinérgicos y
metilxantinas. Beta-2-adrenérgicos.
Son broncodilatadores muy efectivos, mejoran la función de las cilias,
pueden tener algún efecto sobre la función diafragmática, aumentan la
coniraciilidad del miocardio y producen vasodilatación pulmonar. Cuando
se usan dosis muy altas pueden producir vasodilatación periférica y
taquicardia refleja. Son efectos colaterales frecuentes temblor,
hipertensión arterial, palpitaciones, insomnio, reflujo gastroesofágico
y calambres. A dosis altas pueden producir hipopotasemia y arritmias. Los
pacientes con EPOC, que generalmente son de edad avanzada son más
sensibles a estos efectos especialmente temblor, nerviosismo, taquicardia
y arritmias. Las drogas betaadrenérgicas pueden producir vasodilatación
en las regiones mal ventiladas y con vasoconstricción hipóxica con lo
cual aumentan la alteración de V/Q produciéndose hipoxemia que cuando es
significativa puede requerir la administración de oxígeno. Los broncodilatadores
beta-2- adrenérgicos se administran por inhalación o por vía oral o
parenteral. La administración ideal es la vía inhalatoria, por tener una
acción más directa, más rápida y que permite utilizar dosis más bajas
disminuyendo los efectos colaterales. Para la administración por inhalación
se dispone de inhaladores presurizados de dosis medida (IDM), inhaladores
de polvo seco activados por la inspiración y micronebulizadores activados
por aire comprimido u oxígeno. Los IDM son el método preferido cuando
los pacientes aprenden a usarlos adecuadamente por lo cual el médico debe
enseñar al paciente en la primera consulta la técnica correcta (Tabla
No.7) revisando periódicamente su aplicación. Los espaciadores o inhalocámaras
facilitan el uso de los IDM en los pacientes que tienen dificultad para
usarlos y pueden mejorar la distribución de la droga en las vías aéreas. _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ Los inhaladores de polvo
seco tienen la ventaja de activarse con la inspiración por lo cual
requieren menos coordinación motora pero pueden ser de uso difícil, para
los enfermos debilitados que muchas veces no son capaces de generar el
flujo inspiratorio necesario para activar el dispositivo. En los pacientes
que no pueden usar los inhaladores puede utilizarse la vía oral. En muy
pocos casos se requiere la vía parenteral que tiene mayor riesgo de
producir efectos secundarios indeseables. Los preparados de acción
rápida (salbutamol, terbutalina, fenoterol) administrados por inhalación
producen el efecto broncodilatador en pocos minutos, alcanzan su pico
terapéutico en 15 a 30 minutos y mantienen su acción terapéutica por 4
a 5 horas lo cual los hace muy útiles para el tratamiento o la prevención
del broncoespasmo inducido por el ejercicio o la inhalación de aire frío
o los episodios de broncoespasmo intermitente que se pueden presentar en
las etapas iniciales de la enfermedad. La dosis recomendada es de 1 a 2
inhalaciones cada 4 a 6 horas, de acuerdo con la intensidad de los síntomas,
sin exceder 8 a 12 inhalaciones en 4 horas aunque en las crisis agudas
pueden usarse dosis mayores por poco tiempo. Los broncodilatadores beta-2-adrenérgicos de acción prolongada, administrados por vía oral (salbutamol de liberación lenta o formoterol o por inhalación (salmeterol) son una alternativa para el control de los síntomas persistentes o los síntomas nocturnos aunque todavía no hay estudios que hayan establecido en forma definitiva el verdadero papel de estas preparaciones en la EPOC. Su potencial arritmogénico, sin embargo, requiere una dosificación muy cuidadosa en los pacientes con enfermedad cardiaca concomitante. Anticolinérgicos.
El único broncodilatador anticolinérgico disponible en nuestro medio es el
bromuro de ipratropium. Su acción broncodilatadora es más lenta que
la de los beta-2-adrenérgicos, alcanza su pico de acción en 30 a 90
minutos y tiene una duración de 4 a 6 horas. Es más efectivo en la EPOC
que en el asma, quizás porque en los pacientes con EPOC, de edad más
avanzada que la del asmático promedio, hay un aumento del tono colinérgico
y una menor actividad del sistema adrenérgico. Como la acción del
ipratropio es más lenta que la de los broncodilatadores adrenérgicos, no
es una droga muy útil para el manejo rápido de los síntomas
intermitentes o muy severos, pero puede ser muy útil para el tratamiento
de los síntomas crónicos por lo cual muchos autores lo recomiendan como
agente terapéutico inicial en el paciente con síntomas permanentes. La
dosis recomendada es de 2 a 4 inhalaciones 3 ó 4 veces al día. Algunos
pacientes pueden requerir y tolerar dosis más altas, pe 6 a 8
inhalaciones 3 veces en el día. El ipratropium tiene
pocos efectos secundarios. A dosis submáximas se ha
demostrado que la combinación de broncodilatadores anticolinérgicos y
broncodilatadores adrenérgicos produce un efecto aditivo, para lo cual se
puede usar un IDM que combine ipratropio con salbutamol con lo cual
se busca la simplificación y, por lo tanto, la adherencia al tratamiento.
Por otra parte, el uso de cada medicamento por separado permite optimizar
los efectos terapeúticos de cada uno. Metilxantinas.
Este grupo incluye la teofilina para administración oral y la
aminofilina para dministración oral o intravenosa. Estas drogas tienen
una acción broncodilatadora menos intensa que los beta-2-adrenérgicos o
el ipratropio y margen terapeútico menor por lo cual después de un
periodo de entusiasmo perdieron su popularidad. Estudios posteriores
mostraron que en algunos pacientes que venían recibiendo teofilina oral
se presentó un aumento de la intensidad de los síntomas después de
suspenderla y que su adición al régimen terapeútico en pacientes que
recibían dosis adecuadas de ipratropio y salbutamol producía mejoría
sintomática adicional con lo cual ha recuperado una posición en el
manejo de la EPOC como droga de tercera linea. La teofilina de liberación
lenta puede producir niveles séricos estables cuando se administra una o
dos veces en el día lo cual la hace especialmente útil para el manejo
del paciente con síntomas permanentes y para el control de los síntomas
nocturnos. Las metilxantinas además
de su efecto broncodilatador moderado tienen una acción vasodilatadora
pulmonar y sistémica, aumentan el gasto cardiaco y la perfusión del
miocardio isquémico y aumentan la excreción de sodio y agua por el riñón
todo lo cual puede ser útil en el manejo del paciente con cor pulmonale o
insuficiencia cardiaca. La capacidad que tienen las metilxantinas para
estimular los músculos de la respiración, acción que puede requerir
dosis más altas que las dosis terapeúticas usuales, estimular los
centros respiratorios y mejorar las actividades de la vida diaria apoyan
su administración en el paciente severamente incapacitado por la EPOC. Se
ha descrito que la teofilina puede tener algún efecto antiinflamatorio. Las preparaciones de
teofilina de liberación lenta pueden producir niveles séricos estables
con una o dos dosis en el día. La acción terapeútica se inicia con
niveles séricos >5 µg/ml y los efectos secundarios indeseables se
hacen más frecuentes por encima de >5 µg/ml. Por esta razón se
recomienda la individualización cuidadosa de la dosis comenzando con
dosis bajas, 200 mg cada 12 horas, que se van ajustando de acuerdo con la
respuesta clínica y los niveles séricos que deben controlarse al
comenzar el tratamiento y cada 6 a 12 meses en los tratamientos
prolongados, cuando se cambia la preparación administrada o cuando se
presentan circunstancias que puedan modificar su metabolismo. La
aminofilina oral, que tiene menor costo, debe administrarse cada 4 a 6
horas lo cual es poco práctico y promovió su reemplazo por las formas de
liberación lenta. Son efectos secundarios
de las metilxantinas, de presentación frecuente, irritación gástrica, náusea
y vómito, diarrea, arritmias, cefalea, temblor, irritabilidad, insomnio,
que puede ser una limitante para su administración en la noche y
convulsiones.
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