REVISTA DE NEUMOLOGÍA

   

Evaluación de la circulación pulmonar. La hipertensión pulmonar es frecuente en los pacientes con EPOC avanzado y su severidad tiene relación con su pronóstico. De los métodos no invasivos la ecocardiografia Doppler es el más adecuado para calcular la presión arterial pulmonar sistólica pero no es suficiente para dar una cifra precisa que sólo se logra mediante el cateterismo derecho, examen que casi nunca se requiere en la práctica clínica. El electrocardiograma es el menos preciso de los métodos no invasivos pero su disponibilidad, bajo costo y frecuente utilización en el estudio general de estos pacientes han sostenido su vigencia. Son signos de hipertensión pulmonar la P pulmonale (P acuminada y > de 2 mm), la desviación del eje eléctrico a la derecha, los complejos R/S > 1 de V1 a V3 y el patrón de bloqueo de rama derecha que indican hipertrofia del ventrículo derecho. Las arritmias supraventriculares o ventriculares, que son relativamente frecuentes en los pacientes con EPOC tienen una etiología multifactorial: hipoxia, dilatación auricular y fármacos utilizados para su tratamiento. 

Radiografía del tórax. Aunque algunos hallazgos en la radiografía del tórax puedan sugerir la presencia de EPOC no hay ningún signo que permita un diagnóstico preciso. Puede ser normal en casos con compromiso clínico y funcional evidente y el grado de alteración radiológica no se correlaciona con la severidad anatomopatológica o con el pronóstico de la enfermedad. No es un método muy sensible para el diagnóstico de EPOC pero es un examen muy útil para la evaluación inicial pues permite excluir otras enfermedades relativamente frecuentes en estos pacientes como cáncer del pulmón, tuberculosis y neumoconiosis. Puede sugerir la presencia de hipertensión pulmonar e hipertrofia de cavidades derechas y en las exacerbaciones permite confirmar o excluir la presencia de neumonía, edema pulmonar o neumotórax.  

Son signos de hiperinflación y, por lo tanto, sugestivos de enfisema en la proyección posteroanterior, el aplanamiento de los diafragmas con aumento del ángulo costo diafragmático y la disminución del diámetro transverso de la silueta cardiaca que se proyecta como una sombra estrecha y alargada y en la proyección lateral el aumento del ángulo externo diafragmático por encima de 90 grados y el aumento del espacio retroesternal por encima de 2.5 cm medidos entre el borde posterior del esternón y la aorta ascendente. La disminución de la excursión diafrágmatica que se puede demostrar en la fluoroscopia del tórax o con radiografía tomada en inspiración y espiración forzadas sugiere atrapamiento de aire. La disminución rápida del calibre vascular acompañada de hipertransparencia es un buen signo de enfisema pero su reconocimiento depende de la calidad de la radiografía y la experiencia del observador. Las bullas se presentan como áreas de hipertransparencia con ausencia de sombras vasculares delimitadas por líneas arqueadas de apariencia filiforme y más de 1 cm de diámetro.
Las bullas son una forma de enfermedad localizada y no indican necesariamente la presencia de enfisema generalizado.

El enfisema pulmonar es una enfermedad de diagnóstico histopatólogico y no hay un criterio unánime sobre los marcadores radiográficos que mejor se correlaciones con las alteraciones anatómicas. La utilización de los signos de hiperinflación y atrapamiento de aire puede producir un número muy grande de falsos positivos y la determinación subjetiva de la disminución de la vascularización pulmonar sólo permite detectar un 40 a 65% de los casos de enfisema. Algunos estudios que han correlacionado las alteraciones estructurales del enfisema con la radiografía del tórax han encontrado que hay una buena correlación cuando la enfermedad es severa; sólo se hace el diagnóstico en la mitad de los casos cuando la enfermedad es de severidad moderada; y, no se hace de manera consistente en las etapas iniciales de la  enfermedad. 

La bronquitis crónica es una enfermedad de diagnóstico clínico en la cual no se ha confirmado el valor de los signos radiológicos clásicos de "aumento de las marcas bronquiales" o "pulmón sucio". No contamos con signos clínicos, funcionales o radiográficos que permitan hacer el diagnóstico de las alteraciones de las vías aéreas periféricas. 

Son signos de hipertensión pulmonar la prominencia del tronco de la arteria pulmonar y de las ramas principales que se puede precisar cuando el diámetro horizontal de la arteria interlobar derecha en una placa bien inspirada es mayor de 16 mm.
La hipertrofia del ventrículo derecho se manifiesta en la placa posteroanterior por aumento del diámetro transverso del corazón y elevación del ápex y en la placa lateral porque el borde anterior de la silueta cardiaca ocupa más de un tercio del espacio retroesternal. 

Tomografia computarizada del tórax. La tomografia computarizada o TAO del tórax, especialmente cuando se utiliza la técnica de alta resolución (TAC-AR) permite medir la densidad de los tejidos como zonas de baja atenuación que se correlacionan con la presencia de enfisema anatómico.

Evidencia reciente sugiere que Ia TAC-AR tiene sensibilidad suficiente para hacer el diagnóstico de enfisema en personas con radiografía normal y disminución de la capacidad de difusión (DLCO). No consideramos conveniente el uso rutinario de la TACAR del tórax para el estudio del paciente con EPOC. 

Puede ser útil, sin embargo, para diferenciar el enfisema centroacinar del enfisema panacinar y cuantificar el tamaño y distribución de las bullas, lo cual puede ser una información importante cuando se considere un tratamiento quirúrgico del enfisema y de igual forma para el estudio concomitante de nódulos pulmonares y/o lesiones en mediastino de pacientes con EPOC. 

La tomografía computarizada no tiene aplicación para el diagnóstico de bronquitis crónica. Puede estar indicada, sin embargo, para el diagnóstico diferencial con las bronquiectasias o las enfermedades del intersticio pulmonar.

Examen de esputo. En la bronquitis crónica estable el esputo es mucoide y el macrófago es la célula predominante. En las exacerbaciones el esputo se hace purulento, hay un aumento marcado en el número de neutrófilos y la coloración de Gram muestra una flora mixta; el cultivo puede mostrar Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae o Moraxella Catarrhalis. Recomendamos practicar baciloscopia seriada a todo paciente sintomático o con exacerbación. En la mayoría de los casos ambulatorios o con enfermedad poco severa no se acostumbra hacer estudio bacteriológico del esputo. En la enfermedad avanzada o cuando la exacerbación es muy severa el estudio bacteriológico del esputo puede ser fundamental.

9. GRADUACIÓN DELA SEVERIDAD DE LA EPOC 

Un sistema de clasificación ideal debería tener en cuenta el grado de disnea, la alteración al flujo aéreo y las alteraciones del intercambio gaseoso que son factores interactuantes pero no necesariamente aditivos. Como no hay datos que definan esta interrelación en términos cuantitativos y el índice que mejor se relaciona con la morbilidad y la mortalidad es el VEF1, se ha sugerido clasificar la severidad de la EPOC de acuerdo con el compromiso del VEF1, (Tabla No. 4). Si hay disnea desproporcionada (grado 2 p.e.) o signos de hipoxemia crónica como eritrocifosis o hipertensión pulmonar se considera que la EPOC puede ser moderada o severa aunque el VEF1 sea > 70%. Estos pacientes, desde luego, deben estudiarse con mayor detalle.

GRADUACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA EPOC*

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VEF1 (% del esperado)

Severidad

>70%

Leve

50-69%

Moderada

<50%

Severa

* Siempre y cuando se haya confirmado obstrucción por una relación VEF1,/CVF < 70.

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Tabla No. 4. Clasificación del grado de severidad de la EPOC según el VEF1

10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El asma, la fibrosis quística, las bronquiectasias, la tuberculosis, la bronquiolitis y la bisinosis pueden presentar un cuadro clínico similar al descrito para la EPOC. La edad del paciente al presentar los síntomas iniciales, los antecedentes personales y familiares y el estudio paradínico permiten el diagnóstico diferencial en la mayoría de los casos.

El diagnóstico diferencial con el asma (Tabla N° 5) es muy importante porque a pesar de sus similitudes el pronóstico y el enfoque terapéutico pueden ser muy diferentes, especialmente en lo relativo a la administración de corticoesteroides y la desensibi-lización específica.

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Características clínicas

EPOC

ASMA  

Comienzo en la infancia o la juventud
Iniciación relativamente rápida (súbita)
Fumado o exfumador
Atopía
Disnea sibilante recurrente

-
-
+++
+
+
++
++
+
++
++

Características de laboratorio

Respuesta significativa al ß2
Eosinofilia /aumento de la lgE total
Hiperreactividad bronquial
Reversibilidad rápida o completa
(broncodilatadores y/o esferoides)
Disminución de la DLCO
Destrucción del parénquima pulmonar (TAC-AR)

+
+
+

-
++
++
++a+++
++
+++

++
-
-

-: (casi) nunca; +: ocasional,- ++: frecuente,- +++: (casi) siempre

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Tabla No.5. Diagnóstico diferencial de la EPOC y el asma.

11. PRONÓSTICO 

Se ha demostrado que el grado de alteración del VEF, tiene valor como factor pronóstico de la mortalidad por EPOC y ésta puede ser una indicación importante para medir el VEF1. El pronóstico es malo cuando el VEF1 es menor de 50% y se ha demostrado que la supervivencia a los 5 años está alrededor del 50% cuando el VEF1 es de 1.0 L. Los factores que se correlación con disminución de la supervivencia en la EPOC se presentan en la Tabla No.6.  

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. Edad avanzada
. Persistencia del consumo de cigarrillo
. VEF1 en la evaluación inicial < 50%
. Disminución acelerada del VEF1
. Falta de respuesta a los broncodilatadores
. Hipoxemia severa no tratada
. Residencia en alturas mayores a los 1500m
. Corpulmonale
. Deterioro de la capacidad funcional global del        paciente

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Tabla No.6. Factores que se correlacionan con disminución de la supervivencia en la EPOC.

 

 

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