REVISTA DE NEUMOLOGÍA 

 

Signos: Los hallazgos al examen físico del paciente con EPOC dependen del grado de obstrucción, la severidad de la hiperinflación pulmonar y el hábito corporal. La sensibilidad del examen físico para detectar o excluir la EPOC moderadamente severa es muy pobre y la reproducibilidad de los signos físicos es muy variable. De los signos clásicos, las sibilancias con la espiración forzada y la prolongación del tiempo espiratorio indican la presencia de obstrucción al flujo de aire pero su ausencia no la excluye ni su presencia sirve para determinar la severidad de la obstrucción. La disminución generalizada de los ruidos respiratorios, la limitación de la expansión del tórax, la disminución de la excursión diafragmática y la hiperresonancia a la percusión son hallazgos frecuentes en la enfermedad avanzada pero tampoco se correlación con la severidad de la alteración obstructiva. El uso de los músculos accesorios de la respiración y la respiración con los labios fruncidos sugieren, por él contrario, alteración obstructiva severa. 

Tradicionalmente los pacientes con EPOC se han clasificado en dos tipos clínicos: los "abotagados azules" en los que predominan la cianosis, el edema y la congestión de las conjuntivas, el aumento de peso, los signos de hipertensión pulmonar, el edema de miembros inferiores, la tos y la expectoración y la cefalea y la confusión al despertarse; y, los "sopladores rosados" en los que son más frecuentes la disnea, el aumento de la frecuencia respiratoria, el uso de los músculos accesorios de la respiración, la pérdida de peso y los cuadros de depresión e insomnio. En la actualidad se considera que estos cuadros descriptivos no se correlacionan con alteraciones histológicas o funcionales específicas y en muchos pacientes se superponen los síntomas de uno u otro grupo por lo cual la importancia de esta clasificación ha perdido vigencia. 

El desarrollo de hipertensión pulmonar y cor pulmonale se manifiesta por aumento de la presión en las venas yugulares, hepatomegalia y edema de miembros inferiores, reforzamiento del segundo ruido con aumento del componente pulmonar, soplo de insuficiencia tricuspídea o pulmonar y signos de hipertrofia del ventrículo derecho. El edema periférico como dato aislado puede tener otras causas. 

Los hallazgos clínicos durante las exacerbaciones dependen de la severidad de la enfermedad de base, el grado de alteración obstructiva adicional y la presencia de enfermedades asociadas.

La intensidad de la taquipnea y la taquicardia, el uso de músculos accesorios, la intensidad de la cianosis, los cambios mentales y los signos de disfunción o fatiga de los músculos de la respiración, incoordinación de los movimientos de la pared del tórax y el abdomen y el movimiento paradójico del abdomen durante la inspiración son un índice grosero de la severidad de la exacerbación. Los signos clásicos de hipoxemia e hipercapnia son poco confiables por lo cual casi siempre se requiere su evaluación por medio de la gasimetría arterial.

7. ESTUDIO

La Tabla N° 3 presenta las recomendaciones con respecto a las pruebas diagnósticas a realizar en pacientes con EPOC, dividiéndolas en rutina e indicaciones especificas.

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Rutina:

VEF1, CVF1, VEF1,/CVF1, FEF25/75%
(Espirometría o Curva de flujo-volumen)
Respuesta al broncodilatador
Capacidad de difusión para monóxido de carbono (DLco).
Radiografía del tórax PA y lateral
Baciloscopia seriada de esputo

Indicaciones especificas:

EPOC moderado a severo Volúmenes pulmonares SaO2 y/o gases arteriales
Electrocardiograma
Hemoglobina
.Disnea desproporcionada

Prueba de ejercicio cardiopulmonar 

.Sospecha de síndrome de apnea de sueño

Oximetría nocturna o polisomnografía

.Sospecha de asma

Broncoprovocación (metacolina-ejercicio)
Capacidad de d fusión para monóxido de carbono (DLco)
Monitoreo de flujo pico

.Persistencia de esputo purulento

Cultivo y antibiograma de esputo  

.Enfisema en jóvenes o no fumadores Niveles de alfa-1 antitripsina

.Valoración enfisema buloso  

TAC de tórax de ata resolución 

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Tabla N° 3. Pruebas diagnósticas y sus indicaciones en EPOC. 

Pruebas de función pulmonar

Cuando se considere la posibilidad de EPOC debe llevarse a cabo la evaluación de la función pulmonar. 

Espirometría y curva de flujo-volumen: Por definición es imprescindible demostrar la presencia de obstrucción al flujo aéreo en un paciente clínicamente estable para corroborar el diagnóstico de EPOC. La espirometría forzada es un examen sencillo, de bajo costo y poca variabilidad que permite evaluar la severidad y el grado de reversibilidad del proceso. La curva de flujo volumen da información similar con igual grado de exactitud y reproducibilidad y es útil para el diagnóstico de las alteraciones obstructivas de las vías aéreas superiores.

El diagnóstico de EPOC debe establecerse después de evaluar los resultados de un tratamiento óptimo. Si con éste se corrigen las alteraciones espirométricas, debe considerarse el diagnóstico de asma.
Los parámetros espirométricos mas útiles en la evaluación de la EPOC son los siguientes:

Volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1). Se puede determinar fácilmente y tiene menos variabilidad que otras medidas de la dinámica de las vías aéreas. Los valores esperados de acuerdo con el sexo, la edad y la estatura aunque son fácilmente predecibles de acuerdo con fórmulas de predicción desarrolladas en otros países tienen una gran variabilidad entre diferentes grupos étnicos o geográficos, lo cual hace imprescindible el establecimiento de fórmulas de predicción propias. Una vez se ha establecido que hay alteración obstructiva, para lo cual se utiliza la relación VEF1/CVF, el VEF1 permite determinar el grado de severidad de la EPOC para lo cual recomendamos los criterios anotados en la Tabla N° 4. El grado de compromiso del VEF1 tiene un valor pronóstico. 

La relación volumen espiratorio forzado en un segundo/capacidad vital forzada (VEF1/CVF)  
caracteriza el tipo de alteración ventilatoria. En las alteraciones obstructivas, como es el caso de la EPOC, la relación está disminuida y en las alteraciones restrictivas es normal o aumentada. En etapas muy avanzadas de la EPOC, la CVF puede estar disminuida por compresión dinámica de la vía aérea con lo cual la relación tiene la tendencia a "normalizarse". Por esta razón en la EPOC moderada o avanzada el VEF
1 es un mejor índice del grado de severidad de la enfermedad. La presencia de obstrucción al flujo de aire se define por una relación VEF1/CVF menor de 70%.

Flujo espiratorio forzado en la mitad de la espiración o FEF25-75%

Se ha sugerido que cuando la relación VEF1/CVF está dentro de lo normal y el FEF25/75 está disminuido puede haber alteración obstructiva incipiente. El valor de esta alteración como indicador precoz de EPOC no ha sido confirmado. Sin embargo, por ser reversible cuando se deja el cigarrillo, este dato puede ser un argumento útil para que el paciente deje de fuman Los flujos espiratorios máximos a determinado volumen pulmonar, Vmax 50% de la CVF p.e., se pueden asimilar al FEF25-75, Por tener una gran variabilidad inter e intrapersonal no son tan confiables como el VEF1 o la relación VEF1/CVF menor de 70%. 

Flujo espiratorio máximo o flujo pico espiratorio (FP). Es útil para el seguimiento domiciliario del paciente, para documentar variaciones en el grado de obstrucción en el día o para evaluar la respuesta al tratamiento. En la EPOC avanzada no es muy confiable porque puede estar poco comprometido en pacientes con severa disminución del VEF1.

Respuesta a los broncodilatadores. En la mayoría de los pacientes con EPOC se observa un aumento del VEF1 después de la inhalación de broncodilatadores beta-2-adrenérgicos y su administración puede producir mejoría sintomática aunque no se demuestre un aumento significativo en el VEF1.
Consideramos significativo un aumento del 12% en el VEF
1 siempre y cuando sea mayor de 200 ml.
Una respuesta menor al 12% no implica, sin embargo, que el paciente no sea candidato al manejo con broncodilatadores. 

Determinación de la hiperreactividad bronquial. Muchos pacientes con EPOC muestran hiperreactividad a la inhalación de metacolina o histamina con una intensidad de respuesta proporcional al deterioro de la capacidad funcional anterior al reto. No se recomienda su uso rutinario y puede estar contraindicada en pacientes con alteración obstructiva bien establecida. 

Gasimetría arterial. En las etapas tempranas la gasimetría arterial muestra hipoxemia leve a moderada sin retención de CO2. Con el progreso de la enfermedad la hipoxemia se hace más severa y aparece hipercapnia que se observa con mayor frecuencia cuando eI VEF1 es inferior a 1 L. Las anomalías de la gasimetría arterial aumentan durante las exacerbaciones, el ejercicio y el sueño. 

La gasimetría arterial con el paciente respirando aire está indicada en la evaluación inicial de todos los pacientes con EPOC estable de intensidad moderada a severa (Tabla N° 4), para determinar la necesidad de oxigeno ambulatorio y para el estudio de signos indirectos de hipoxemia como eritrocitosis e hipertensión arterial pulmonar. En los pacientes con eritrocitosis o hipertensión pulmonar que no tienen hipoxemia en reposo puede ser necesario estudiar la gasimetria arterial en decúbito, durante el ejercicio y durante el sueño. 

Entre nosotros puede ser muy importante estudiar la gasimetria arterial en todos los pacientes con EPOC, de cualquier grado de severidad, residentes a una altura superior a los 1.600 m sobre el nivel del mar. Por cuanto no hay datos que permitan correlacionar la severidad de la obstrucción con el grado de hipoxemia en estos pacientes ni se cuenta con la información necesaria para clasificar el grado de severidad de la hipoxemia a estas alturas donde las personas normales toleran sin ningún problema niveles de PaO2 que serían considerados patológicos a nivel del mar. 

Oximetría de pulso. La oximetría de pulso es un método no invasivo para la determinación de la saturación de la sangre arterial con limites de confianza de 95% cuando la saturación está entre 70% y 100%. A pesar de no determinar la presión parcial de oxigeno, es de gran utilidad en el paciente con EPOC para detectar hipoxemia y evaluar el efecto de la administración de oxigeno durante el ejercicio y el sueño. La confiabilidad de la oximetria se altera cuando hay hipoperfusión periférica, hiperbilirrubinemia y hemoglobinas anormales tales como hemoglobina fetal, metahemoglobina y carboxihemoglobina. 

Volúmenes pulmonares. La capacidad pulmonar total (CPT), la capacidad funcional residual (CFH) y el volumen residual (VR) pueden estar aumentados en la EPOC considerándose que valores por encima del 120% del esperado pueden ser significativamente anormales e indican hiperinflación. La CPT específicamente, puede estar muy aumentada en el enfisema. El aumento de la relaciónVH/CPT porencimadel 45% se considera indicativo de atrapamiento de aire.

Capacidad de difusión. La destrucción de las unidades alveolares y del lecho capilar pulmonar, componente esencial de la definición de enfisema, causa disminución de la superficie de intercambio gaseoso y la consiguiente disminución de la capacidad de difusión que se evalúa mediante la prueba de difusión de monóxido de carbono (DLco) la cual se correlaciona con la severidad del enfisema, encontrándose disminuida en términos absolutas y en relación con el volumen alveolar (DLco/VA). La prueba no es especifica ni detecta grados incipientes de enfisema pero es muy útil para determinar el grado de contribución del enfisema cuando se acompaña de bronquitis en el paciente con EPOC y para el diagnóstico diferencial con el asma, lo cual puede ser importante en la evaluación inicial del paciente y la orientación de su manejo.

Pruebas de esfuerzo. La prueba de esfuerzo cardiopulmonar integrada es de gran utilidad para el estudio del paciente con disnea desproporcionada al grado de alteración ventilatoria pues permite diferenciar el componente ventilatorio del componente cardiovascular o vascular pulmonar de la disnea. Se recomienda además para la selección y el seguimiento de los pacientes en programas de rehabilitación pulmonar y como parte de la evaluación preoperatoria en la cirugía pulmonar extensa.
La prueba de marcha simple, caminata de 6 minutos, se utiliza para la evaluación inicial y de la respuesta al tratamiento. 

Función de los músculos de la respiración. Las presiones inspiratoria y espiratoria máximas (PIM y PEM) están disminuidas en los pacientes con EPOC severo. La disminución de la PIM se atribuye al grado de hiperinflación que al acortar los músculos inspiratorios disminuye su capacidad para generar fuerza. La PEM, por el contrario, no está influida por las alteraciones de la mecánica respiratoria y su disminución se atribuye a debilidad muscular intrínseca que se presenta en los pacientes con EPOC severo. La medición de la PIM y de la PEM está indicada cuando se sospeche miopatía por esteroides, desnutrición o cuando la disnea o la hipercapnia sean desproporcionadas al grado de alteración del VEF1. La aplicación a la clínica de estudios más detallados dela función del diafragma, cintura escapular y otros músculos de la respiración es un tema de investigación muy importante.

 

 

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