REVISTA DE NEUMOLOGÍA

Glosario Radiológico

 

 

 

Neumotórax

Santiago Retrepo Uribe, MD*

 

Definición: Estado caracterizado por la presencia de gas dentro del espacio pleural.  

Calificativos: Es una conclusión diagnóstica apropiada, basada solamente en la evidencia radiológica |1|.

El espacio pleural es un espacio anatómico virtual, que en condiciones normales, con un pulmón expandido no es visible; por lo tanto la superficie de la pleura visceral nunca debe ser aparente. El diagnóstico radiológico de neumotórax puede hacerse solo mediante la identificación de la línea más “blanca” o radio-opaca producida por la pleura visceral. Si la pleura está engrosada, su imagen será más densa, mejor definida y de mayor espesor. Debe tenerse cuidado de no confundir artificios con  pliegues cutáneos, de la ropa o de las sábanas  de la cama del paciente en radiografías portátiles, que pueden simular un neumotórax. En estos casos el lograr ver estructuras de la trama vascular más allá de la banda lineal, hacia la periferia, ayuda a identificar que se trata de un artificio.  

 

Con el colapso producido en el parénquima pulmonar su densidad aumenta pero solo en forma mínima, por lo que la sola modificación de la densidad parenquimatosa pulmonar no es un signo confiable del colapso del pulmón |2|. De hecho el efecto final desde el punto de vista  radiológico ante la presencia de un neumotórax, muchas veces es un hemitórax más radiolúcido. La línea de la pleura visceral generalmente es claramente visible, aun en proyecciones radiológicas obtenidas en capacidad pulmonar total (final de inspiración máxima). En casos dudosos, como cuando la línea pleural visceral queda superpuesta sobre un arco costal, la duda  puede ser aclarada o bien con radiografías en final de espiración, o con radiografías con el paciente en decúbito lateral sobre el lado contralateral, con el rayo horizontal |3|. La identificación de un neumotórax en una radiografía obtenida con el paciente en decúbito supino es más difícil, pues el aire libre pleural se coloca en la porción más superior del tórax, que en esa posición corresponde al área adyacente al hemidiafragma del lado afectado. En estos casos el neumotórax debe sospecharse por la presencia de un área más radiolúcida en el cuadrante afectado, un ángulo costofrénico más profundo, o una muy bien definida imagen del hemidiafragma ipsilateral |4,5|.  

 

Son múltiples las posiblese causas de un neumotórax |6|.  

 

  1. Ruptura de bulas o neumatoceles sub-pleurales

  2. Trauma penetrante  

  3. Trauma no penetrante  

  4. Enfisema  

  5. Asma  

  6. Tos

  7. Fibrosis quística  

  8. Enfermedad de membrana hialina

  9. Fístula broncopleural

  10. Síndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto SDRA

  11. Neumomediastino

  12. Neumonía (como en Pneumocystis carinii en SIDA)

  13. Tuberculosis

  14. Iatrogénico (post-biopsia, post quirúrgico, post-punción subclavia)

  15. Por respiración asistida con presión positiva

  16. Síndrome de Wilson-Mikity

  17. Por drogas citotóxicas

  18. Catamenial

  19. Ruptura esofágica

  20. Fibrosis pulmonar con pulmón en “panal de abejas”

  21. Histiocitosis de células de Langerhans (granuloma eosinófilo)

  22. Esfuerzo durante el parto

  23. Infarto pulmonar  

  24. Cáncer pulmonar

  25. Metástasis subpleurales (especialmente de sarcomas).

  26. Neumoperitoneo con paso del gas hacia el tórax

  27. Síndrome de Marfan

  28. Síndrome de Ehler-Danlos y Síndrome de cutis laxa

  29. Linfangioleiomiomatosis pulmonar

  30. De diagnóstico. Se utiliza para definir el compromiso de la pared torácica en carcinomas broncogénicos periféricos, para la estadificación de la lesión

  31. Terapéutico (Ya no se utiliza).

Una clasificación sencilla y muy práctica de los neumotórax los divide en cinco grupos |7|.

  1. Neumotórax espontáneo. Puede ser primario o secundario. El primario es aquel en el cual el paciente no tiene una enfermedad de base, y se atribuye a pequeñas ampollas apicales subpleurales. El neumotórax espontáneo secundario es aquel en que el escape aéreo se origina a partir de una enfermedad pulmonar de base como un enfisema, una caverna tuberculosa o un tumor subpleural.  

  2. Neumotórax traumático. En las lesiones penetrantes el neumotórax se produce por la lesión del parénquima pulmonar o por la comunicación creada desde el espacio pleural con el exterior. En los traumas no penetrantes, la laceración del pulmón, o la ruptura de la vía aérea produce el neumotórax.  

  3. Neumotórax iatrogénico. Generalmente secundario a colocación de líneas venosas sin control ecográfico y/o fluoroscópico, o a punciones-biopsias aspirativas.  

  4. Neumotórax por barotrauma. En pacientes con ventilación mecánica asistida, especialmente con presión positiva (PEEP)  

  5. Neumotórax catamenial. Ocurre en mujeres en edad fértil, durante los días de la menstruación. El mecanismo fisiopatológico aún no esta enteramente entendido. Se han postulado varias hipótesis como la presencia de focos ectópicos de endometrio en la cavidad pleural, embolia gaseosa desde la vagina a la cavidad endometrial y desde allí hasta las trompas ala cavidad peritoneal y al espacio pleural, y la más aceptada en la actualidad que postula una asociación con niveles elevados de prostaglandinas F2 y trometamina durante la primera fase de la menstruación, que ocasiona constricción arterial y de los bronquios terminales, con isquemia e hiperinsuflación distal con ruptura de unidades respiratorias terminales, y escape aéreo a la cavidad pleural |8,9|.

Para efectos clínicos en la práctica diaria, la graduación del tamaño del neumotórax en forma totalmente subjetiva como “pequeño, mediano o grande” es suficiente. Sin embargo, existen varios trabajos que han diseñado métodos de valoración cuantitativa del tamaño del neumotórax. El método desarrollado por Rhea y colaboradores se basa en la sumatoria de las distancias pleurales y se correlaciona de manera exacta (r=0.98, p<0.0001) con la magnitud del neumotórax, cuantificado mediante mediciones de volumen por TAC helicoidal (ver figuras 1 y 2 y tabla No. 1)11. El mismo principio fue aplicado por Choi para radiografías en posición supina, y anteroposterior, con resultados igualmente precisos (ver figura No 3) |12|.

En caso de un neumotórax a tensión, los hallazgos más importantes son en el mediastino, con una evidente desviación del corazón, de los grandes vasos y en general de las estructuras mediastinales hacia el lado contralateral, que persiste durante la espiración. En estos casos, el mecanismo “valvular”  que se produce, permite el ingreso de cantidades progresivas de aire hacia el espacio pleural en la inspiración, reteniéndolo durante la espiración, con los cambios mediastinales secundarios ya mencionados, lo que produce  un compromiso hemodinámico progresivo, que pone en riesgo la vida del paciente. En esta situación la presión intrapleural excede a la presión atmosférica. El efecto final es una reducción marcada en el retorno venoso al corazón derecho, con una reducción secundaria en el gasto cardíaco. Algunos autores recomiendan la valoración fluroscópica para realizar este diagnóstico desde el punto de vista radiológico, observando la dinámica mediastinal en inspiración y en espiración |13|. Otro hallazgo radiológico en un neumotórax a tensión es una posición baja o un descenso del hemidiafragma correspondiente |14|.

 


 

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