CONFERENCIAS

TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ASMA. ACTUALIZACIÓN

 

Mauricio Salazar, MD*, Médico Cirujano Universidad
Tecnológica de Pereira.
Pediatra Universidad Caldas. Neumólogo
pediatra Universidad El Bosque. Hospital Santa Clara.

 

Paralelamente con el aumento de la incidencia del asma como enfermedad crónica, es claro que también ha habido un aumento de las crisis agudas, del número de hospitalizaciones, y de fallecimientos por esta causa, implicando altos costos, tanto económicos como sociales. Por lo tanto cada día, se realizan investigaciones encaminadas a la búsqueda de alternativas terapéuticas para la atención más apropiada de aquellos paciente con asma tanto en el manejo crónico como aquel con reagudización de su cuadro. En esta revisión se tratará de dar una visión global sobre diversos aspectos del paciente con exacerbación aguda del asma como epidemiología, patobiología, patofisiología, clasificación de la crisis, y las diferentes alternativas terapéuticas disponibles.

El asma es la patología crónica más frecuente en la infancia, la cual se presenta entre el 10 y 15% de la población pediátrica, con un pico prevalencia entre los 6 y los 13 años5 Se sabe que, aproximadamente, el 30% de las consultas anuales en USA por reagudización de los síntomas requieren hospitalización, aproximadamente 500.000 pacientes por año, y 5.000 personas mueren principalmente en edades entre 13 y 24 años y mayores de 55 años3, a pesar de esto, la real frecuencia de los episodios agudos es desconocida ya que muchos de estos pacientes son tratados en sus casas o en consultorios particulares presentando claramente un subregistro1.

Se define como crisis asmática aquel deterioro súbito progresivo de la función pulmonar que produce una obstrucción bronquial con un síndrome de dificultad respiratoria de intensidad variable la cual puede ocurrir en horas o en días1. La intensidad se relaciona con:

  1. Edad del paciente 

  2. Duración del episodio 

  3. Episodios previos que amenazaran la vida del paciente (ingreso a UCI, soporte ventilatorio, complicación con neumotórax) 

  4. Uso de esteroides sistémicos o dependencia a ellos2.

El problema básico en la crisis es un estrechamiento u obstrucción de la luz aérea, por constricción del músculo liso (que produce hiperinsuflación, disminuyendo la distensibilidad pulmonar, aumento de presión pleural negativa con disminución del retorno venoso y del gasto cardíaco), edema de la mucosa y aumento en la producción de moco con formación de tapones de moco que causan alteraciones en la relación ventilación/perfusión con la consecuente hipoxemia1, 3, 4, 6, acidosis y vasocons-tricción pulmonar, aumentando esta resistencia y sobrecarga del corazón derecho9. Un concepto al cual se le está dando mucha importancia refiere que el estrechamiento de la vía aérea en el asma crónica y aguda, alcanza hasta los bronquiolos entre 2 y 4 mm de diámetro, y la inflamación alcanza cantidades proporcionales en la vía aérea central y periférica7, además sabiendo que el surfactante es un elemento importante en el mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea se ha visto que en la exacerbación del asma alérgica se presenta una disfunción de este contribuyendo a obstrucción y aumento de la resistencia de la vía aérea8.

La mejor estrategia para el tratamiento es el reconocimiento temprano de la crisis y de la severidad de esta por parte de los parientes o cuidadores y por parte del médico. Para una adecuada evaluación de la crisis se debe tener en cuenta:

  1. Historia clínica completa

  2. Duración de los síntomas

  3. Causa de la exacerbación

  4. Severidad de los síntomas

  5. Medicación que recibe el paciente actualmente

  6. Hospitalizaciones previas y medicación recibida durante estas.

  7. Características de los episodios previos en cuanto a severidad.

  8. Criterios físicos, funcionales, gasimétricos, y clínicos para clasificar la crisis.

 Al identificar la severidad de la crisis, debemos recordar que los objetivos del manejo son: 

  1. Revertir rápidamente la obstrucción bronquial y a su vez disminuir el síndrome de dificultad respiratoria. 

  2. Mejorar el intercambio gaseoso y a su vez la oxigenación. 

  3. Evitar la muerte en pacientes severamente enfermos 

  4. Tratamiento de la causa desencadenante 

  5. Evitar necesidad de hospitalización. 

  6. Evitar efectos secundarios del tratamiento 

  7. Prevenir futuras crisis

 

Tratamiento

Los b2 inhalados son la droga de elección para la inhibición de la contracción del músculo liso, principalmente albuterol o salbutamol, con un inicio de acción rápido y con pocos efectos secundarios3, estos medicamentos juegan un papel muy importante en la regulación del tono del músculo liso, y esta acción selectiva puede revertir el broncoespasmo, además de las propiedades broncodilatadoras tienen una función bloqueadora de la liberación de histamina y del tono colinérgico.  Debido a que los beta agonistas son tan o más efectiva que la epinefrina o terbultalina subcutánea y además producen menos efectos secundarios, el tratamiento inhalado se ha vuelto el método estándar para el manejo del estado agudo, incluso se ha visto que el tratamiento inhalado es tan efectivo como el tratamiento parenteral con simpaticomiméticos.

Hasta el momento ha habido mucha controversia con respecto a la dosis y vía de administración. La última recomendación del Programa Nacional del asma es administrar albuterol por vía inhalada, pero realmente la dosis más apropiada, los intervalos más adecuados y el tipo de inhaloterapia sigue presente en el tintero. Con respecto a la terapia inhaladora ,esencialmente contamos con dos métodos de aplicación estos son: Inhalador de dosis medida y dispositivos de nebulizador. No se ha demostrado una ventaja de un método con respecto al otro siempre y cuando el inhalador de dosis medida sea utilizado con espaciadores6, 10, 11, igualmente no se ha demostrado que el uso de dosis mayores de las normalmente recomendadas sean superiores en el manejo de pacientes en crisis. Respecto a la utilidad de nebulización intermitente vs contínua, algunos estudios demuestran una mejoría de la función respiratoria más importante con el uso de terapia contínua , y con muy pocos efectos secundarios 6, 11, 12. Khine en 1996 publicó un estudio comparativo en niños con exacerbaciones agudas severa a moderada con el uso de nebulización continua comparando con nebulización intermitente sin encontrar una diferencia con respecto a la eficacia y los efectos adversos16.

El levalbuterol es un isómero puro R-isómero del albuterol racémico (R,S-Salbutamol). El albuterol racémico es una mezcla igual de R-albuterol y S-albuterol (R,S-albuterol). El levabuterol es 2 veces mas potente que el albuterol racémico y 100 veces más potente que el S-albuterol, y se considera que esta última sustancia es biológicamente inerte, algunos estudios han demostrado un efecto deletereo13, 14. Gawchik, en 1998, demuestra una mejoría significativa en el VEF, con el uso levalbuterol a dosis menores, que con el placebo, igual o mejor respuesta comparado con el albuterol racémico y los efectos secundarios fueron menores cuando se compararon con dosis equivalentes14. Handley usando dosis menores de levalbuterol en pacientes con asma moderada persistente y comparándola con dosis estándar de albuterol demostró una mayor respuesta en el VEF1, con menos efectos sobre la frecuencia cardíaca y el potasio15. Nelson en 1998 trató de evaluar el efecto broncodilatador del levalbuterol comparándolo con el albuterol racémico en pacientes con asma, de un total de 362 pacientes mayores de 12 años, administrando tres dosis diarias durante un mes, encontró mejoría funcional mayor en los pacientes del levalbuterol con dosis iguales a la dosis del albuterol racémico17.

Con respecto al manejo de los esteroides en pacientes con crisis ha sido controversial por muchos años. Los esteroides aparentemente son igualmente efectivos si se usan en forma oral o parenteral, durante las primeras horas de tratamiento . En pacientes críticamente enfermos ,o pacientes que no toleren la vía oral deben de administrarse por vía intravenosa. La dosis ha sido arbitraria ,y no se ha demostrado que sea beneficiosos el uso de altas dosis18. Usualmente se usa dosis de 1 a 2 mgs /k de metilprednisona, por ciclos cortos de 3 a 5 dias o dosis mas frecuentes según la severidad del cuadro. Hewer (1998) realizó un estudio en 98 pacientes entre 1 y 15 años con el fin de determinar la dosis adecuada de prednisona usando 0.5,1 y 2.0 mg/kg diarios, no encontró una diferencia significativa en los tres grupos tratados, sugiriendo que no hay ventaja usando dosis mayores de 0.5mg/kg día19. Se postula que para el control del asma crónica los esteroides tardan varios dias en ejercer su efectos, sin embargo, en el ataque agudo muestran mejoría al flujo aéreo y en dosis altas inhaladas tienen inicio de acción más rápido que la administración sistémica27.

Rodrigo, demostró en 1998 mejoría en pacientes adultos con crisis de asma con altas dosis de flunisolide30. Matthewes, en el Reino Unido 28 y Devidayal en la India 29 demuestran mejoría funcional y clínica en pacientes pediátricos con crisis de asma manejados con budesonida inhalada comparada con prednisona sistémica. Estos son indicios de que el uso de esteroides sistémicos pueden ser una alternativa terapéutica en el manejo de crisis asmáticas pero que hasta el momento se requieren más estudios controlados para poder tener un concepto más claro en este punto.

Aminofilina/teofilina: Por sus efectos secundarios y su beneficio limitado no se usan como medicamentos de primera línea, se ha mostrado efecto benéfico al combinarlos con beta agonistas y corticosteroides, sin embargo, se consideran como medicamentos de segunda línea en el paciente severamente enfermo que no responde a otras terapias3, 6, 11, 24

 

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