REVISTA DE NEUMOLOGÍA

ASMA EN NIÑOS.

NECESIDAD DE NUESTRA PROPIA GUÍA DE MANEJO

*José Miguel Escamilla A., MD, Médico Cirujano y Pediatra
Universidad Javeriana. Neumólogo Pediatra Universidad del Bosque
Neumólogo Pediatra Clínica Materno Infantil Los Farallones Cali.

“ Quien quiera enseñarnos una verdad, que no nos la diga;
simplemente que aluda a ella con un
breve gesto que inicie en el aire una
ideal trayectoria, deslizándonos  y
por la cual nosotros mismos lleguemos
hasta los pies de la nueva verdad”.
Ortega y Gasset.

El asma constituye hoy una de las enfermedades crónicas más frecuente, especialmente a edades pediátricas y consecuentemente uno de los problemas médicos más importante en el mundo. Colombia al igual que el resto de los paises latinoamericanos ha evidenciado esta realidad.

En USA y en el mundo entero se reporta un incremento en el número de pacientes asmáticos en las ultimas décadas, con cifras que alcanzan un 38% a través de las mismas. Igualmente la mortalidad causada  por el asma es un problema que viene en aumento y aunque sin conocerse en forma precisa las causas, la mala y o la no-utilización de medicamentos, especialmente los desinflamatorios actualmente disponibles, El retraso en la consulta y diagnóstico y la no-apreciación de la severidad del cuadro por parte de los médicos parece explicar en gran parte este paradójico fenómeno 1.

Debido a esa alta prevalencia y morbilidad, el presupuesto directo e indirecto que consume la enfermedad llega a cifras astronómicas no precisables, cada vez más crecientes, y que solo en USA ha sido referida en 6 billones de dólares anuales, 10 millones de días escolares, más un ausentismo laboral de los padres, que deben quedarse en casa cuidando a sus hijos, y que se presupuesta en 3 millones de días lo que sumaría en términos monetarios otros 900 millones de dólares1.

Esta grave problemática constituye en los últimos años una preocupación central de organizaciones médicas, gobiernos, y empresas aseguradoras, por lo que, al igual que con muchas otras enfermedades, se han ideado una serie de medidas que se sintetizan en dos acciones  básicas que son, una efectiva restricción del presupuesto y la preparación y difusión de guías de manejo que obliguen a establecer prioridades de métodos diagnósticos y terapéuticos e incentivar a los trabajadores de salud a seguir dichas conductas para racionalizar mejor gasto y eficacia de dichos métodos diagnósticos y terapéuticos. Es así como nacen las llamadas Guías de manejo o protocolos hoy ampliamente mencionadas en todo  el mundo. 

La agencia para las políticas en cuidados en salud e investigaciones (HIPA) de USA definen las guías de práctica clínica como: Parámetros sistemáticamente desarrollados para asistir a los médicos y  pacientes sobre el adecuado cuidado en salud para circunstancias clínicas especificas.

Según Audett y cols., existen cuatro métodos para desarrollar Guías de Manejo: Consenso Informal, Consenso Formal, Guías explícitas, y Guías basadas en la evidencia.

El Consenso Informal  consiste en que un grupo de participantes, todos con experiencia en el tema, se ponen de acuerdo acerca de qué recomendaciones deben hacerse mediante discusión abierta, pretendiendo lograr un consenso en el curso de una o pocas reuniones. En general los documentos así generados proporcionan las recomendaciones con poca o nula información respecto al proceso mediante el cual estas fueron desarrolladas, con escasa estimación a las consideraciones teóricas y una corta y superficial (sí alguna)  revisión de la literatura. Este es el método mas usado para el desarrollo de Guías de práctica clínica, por lo sencillo y rápido, sin embargo, su principal problema es la pobreza en calidad debido a la poca definición de los criterios por la cual se llegó a las recomendaciones,  principalmente a la validez limitada de la opinión de los expertos como base para definir lo que es más apropiado.

Consenso Formal, consiste en un panel de expertos, quienes establecen recomendaciones a través de un consenso, logrado luego de una serie de reuniones y conferencias que siguen un formato estructurado durante pocos días. Incluye reuniones y plenarias a puerta cerrada con una discusión abierta, seguida de un lanzamiento a una audiencia mayor con conferencia de prensa. Este es el método más usado por los institutos nacionales de salud de USA. La ausencia de criterios explícitos para el trabajo en grupo y la necesidad de producir recomendaciones en un tiempo corto, son factores que limitan la validez de sus recomendaciones4,5.

Las Guías Explícitas fueron diseñadas en 1980, para procurar una guía más formal, en la cual un grupo de expertos recibe las publicaciones relevantes que describen la evidencia científica a considerar, luego en una primera fase se pregunta la opinión de los mismos y en una segunda fase se comparan las respuestas y se discuten las diferencias entre ellas, luego de lo cual cada uno vuelve a considerar su respuesta, modificándola o reafirmadose en ella. El resultado final es la media de las respuestas obtenidas4,5.

Las guías basadas en la evidencia nacen cuando el Colegio Americano de Médicos establece un método, que trata de evaluar las recomendaciones emitidas con la calidad de las evidencias existentes, para lo cual se reunen un grupo de expertos en el tema y en metodología de la investigación, que buscan, evalúan y resumen las evidencias existentes en la literatura médica. Los documentos así elaborados incluyen una revisión general del tema, enunciado claro de los objetivos que se pretende con la guía, una descripción de los criterios para incluir o rechazar estudios y de los métodos de búsqueda y de análisis de los aspectos económicos. Estos documentos son sometidos a una revisión externa, que busca incorporar opiniones de médicos en ejercicio y de las sociedades4,5.

Posteriormente  la USA Agency for Health Care Policy & Research, establece una tabla de la calidad de la evidencia encontrada, que permite al clínico e investigador  precisar el valor de la misma y que las  estadifica en 6 grados:

= Evidencia obtenida de meta-análisis o de ensayos aleatorios-controlados
= Evidencia obtenida de por lo menos un ensayo grande aleatorizado y controlado
= Evidencia obtenida de por lo menos un ensayo grande bien diseñado sin aleatorización 
= Evidencia obtenida de por lo menos un estudio bien diseñado, cuasiexperimental
= Evidencias de estudios descriptivos bien di señado (comparativos o caso control)
= Evidencias de reportes de expertos o de autoridades respectivas.

Los estudios de grados 1 y 2  permiten establecer una recomendación enfática, mientras que los otros niveles indican la necesidad de experimentos clínicos aleatorios. Estas guías deberán ser basadas en relevantes y bien ejecutados trabajos de investigación, que se adhieran a la estricta metodología científica de la epidemiología clínica.

Los pros y los contra de la medicina basada en la evidencia ha sido revisados en la literatura médica, observándose que la misma constituye hoy, sin lugar a dudas, la mejor forma de diseñar una guía de manejo destacándose que deberá procurarse la integración de los expertos con los médicos de atención primaria, las evidencias internas y externas y las expectativas y valores de los pacientes.

Los servicios de salud de países como USA, Canadá, Gran Bretaña, etc., y en nuestro país, agremiaciones médicas, han establecido y difundido guías de práctica clínica para el asma, las cuales a pesar de su laboriosidad y alto valor científico, no han logrado la aplicabilidad  ni la difusión deseada. Un alto porcentaje de los profesionales de la salud, especialmente médicos de atención primaria, que son quienes por razones obvias más enfrentan el problema del asma, desconocen o rechazan y por ende no dan aplicación  a dichas guías de manejo. Esto parece ser más preocupante cuando se revisa su uso en  edades pediátricas.

Los datos son concluyentes, recientemente en Bruselas, en la reunión Anual de la Academia Europea de Alergología e Inmunología, se ha dado a conocer que en Europa , sólo cuatro de cada diez niños asmáticos toman periódicamente su tratamiento de control, tengan síntomas o no, tratamiento que los expertos están de acuerdo en señalar que es esencial para reducir al mínimo las complicaciones pulmonares a largo plazo que se dan en un número cada vez mayor de los niños con asma de todo el mundo. Otros y diversos estudios han confirmado que los pacientes adolescentes abandonan el tratamiento por problemas que surgen con los fármacos que más frecuentemente se utilizan, los corticoides inhalados; los asmáticos muestran temor a esta medicación, se quejan de su administración, dos o tres veces al día, y de la imagen negativa que se asocia al uso de inhaladores en público. Los últimos datos obtenidos de encuestas practicadas entre adolescentes asmáticos indican que entre el 30 y el 50 por ciento de pacientes no siguen el tratamiento con este tipo de fármacos, por lo que es necesario difundir las nuevas soluciones que superan estos inconvenientes y garantizan un mejor seguimiento.

La encuesta es la primera que evalúa el impacto social y psicológico del asma sobre los padres de los niños con esta enfermedad, así como su nivel y conocimiento sobre ella y sobre como tratarla. 

Para el profesor Jean Bousquet, presidente de la Iniciativa Global para el Asma y profesor de Medicina Respiratoria en la Universidad de Montpellier, en Francia, la encuesta sobre esta epidemia del siglo XXI revela que «necesitamos encontrar nuevas maneras de ayudar a las familias a impedir los síntomas del asma y conseguir un control a largo plazo de la enfermedad11.

¿Por qué estas Guías que sin duda significan un esfuerzo académico de alta laboriosidad no han logrado su objetivo?.

El Dr. Mellis Craigs en una comunicación publicada en Critical Care Medicine,  plantea que dichos consensos: «carecen de la eficacia y eficiencia que se merecen porque los estudios controlados en que se basan se han hecho bajo circunstancias ideales, que no han respetado la identidad propia de cada sitio de aplicación, vulnerando aspectos como la calidad de vida individual y los aspectos socioeconómicos de cada región. Además precisa que estos protocolos en niños y en especial en grupos de menor edad, no están lo suficientemente respaldados por la evidencia científica y su desarrollo y diseminación han sido generalmente insatisfactorios».

Los Drs. Grimshaw J. y  Reussel I. en una revisión de la eficacia de estas guías destacan, que «las mismas deben ser adoptadas por los distintos países grupos o regiones según las condiciones, socioeconómicas, culturales y etáreas de la población a aplicar e igualmente hacen destacar que la eficacia de un protocolo es directamente proporcional al compromiso y sensibilización que tengan el personal a aplicar y el aplicador, destacando además que la participación en la elaboración del mismo facilita  ese compromiso y  un mejor conocimiento académico del mismo».

- Existe una alta y creciente proliferación de protocolos, sin embargo, estos han demostrado una calidad variable, algunas veces pobre, debido a una categorización basada especialmente en opiniones y muy pocas evidencias, pobre diseminación con los practicantes, algunas veces desinformados de que los protocolos existen, falta de implementación en los usuarios finales, especialmente los médicos de cuidados primarios,  falta de evidencias de que los resultados clínicos son mejores si el protocolo es implementado y aún más muchos de estos protocolos no le permiten al lector acceder fácilmente a la aplicabilidad, importancia y validez de la guía.  Por otra parte ha existido cierta preocupación respecto a la implicación legal de dichos protocolos, si estos en circunstancias especiales no fueren estrictamente adheridos12.

Una limitación mayor ocurre en niños pequeños y lactantes, debido a la falta de estandarización y de definiciones apropiadas, además de condiciones éticas, que permitan realizar experimentos clínicos aleatorios que logren categorizar en grados  1 y 2 las  conductas en estos grupos de edades.

En niños  el asma representa la entidad crónica más frecuente, con cifras que varían de un 5% a 30% de la población, según las diversas publicaciones e interpretaciones de lo que es asma infantil. Hoy ha sido documentado que si bien la mayoría de los niños que hacen sibilancias recurrentes en etapas temprana de la vida no lo siguen haciendo a edad adulta, no existe una prueba de oro que permita rotular este pronóstico, lo que condiciona  establecer que «hay un desorden llamado asma infantil que cubre un amplio aspectro clínico y un único aspectro anatomopatológico que secundario a un desorden inmunológico de base resulta en inflamación de mucosa de la vía aérea y un grado variable de espasmo del músculo liso bronquial».

Los investigadores se han interesado especialmente en la necesidad y conveniencia de la intervención temprana a edades pediátricas, y se advierte que más importante que la eficacia o no de la misma es la alta morbilidad que afecta a estas edades, lo que  motiva la aplicación de una terapia adecuada y temprana en las mismas. El asma inadecuadamente controlada, independiente de la edad, se relaciona con tasas más altas de hospitalización, de exacerbaciones agudas y de mortalidad.

Conscientes de estas limitaciones en 1995 en Sao Paulo, Brasil, se reunieron 42 pediatras representando a 23 países, quienes logran y publican una guía para el manejo de Asma en niños, la cual es motivada con el propósito de «diseñar y difundir una nueva guía, que basada en las mejores evidencias pediátricas, que pudiera ser implementada en los diferentes sistemas de salud, con una razonable  capacidad de adaptabilidad, destacando lo inapropiado de la extrapolación de las observaciones hechas en adultos en niños con asma y/o sibilancias».

Esta guía destaca características importantes del asma infantil, que no han sido referidas en otros consensos. La más importante fue la observación de la importancia en definir el grado de severidad para procurar tratamiento adecuados. «Hay datos los cuales indican que los niños en quienes el asma es un problema trivial están sobre tratados, mientras que muchos en quienes el asma tiene un impacto mayor en el estilo de vida, continúan siendo no reconocidos y consecuentemente subtratados»15.