REVISTA DE NEUMOLOGÍA

Prótesis (“stents”) en estenosis de la vía aérea
Hugo Caballero Durán, MD*

·         Coordinador, Comité de Endoscopia, Sociedad Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax.
Director Científico y Director Unidad de Neumología, Clínica de Marly, Santa Fe de Bogotá.

RESUMEN

La estenosis de la vía aérea, puede tener causas benignas o malignas; se consideraba como tratamiento definitivo, la resección quirúrgica. Han venido tomando auge, procedimientos no quirúrgicos, realizables por vía endoscopia, como la implantación de prótesis o “stents”.

En patología maligna, pueden estar indicadas en: obstrucción no quirúrgica por compresión extrínseca, re-estenosis post-láser, post-radio o braquiterapia, fístulas, recurrencia tumoral y en pacientes no quirúrgicos, con combinación de obstrucción endoluminal y compresión extrínseca.

En patología maligna, pueden estar indicadas en: obstrucción no quirúrgica por compresión extrínseca, re-estenosis post-láser, post-radio o braquiterapia, fístulas, recurrencia tumoral y en pacientes endoluminal y compresión extrínseca.

Existen prótesis de silicona, de metal o mixtas. Las de silicona ofrecen ventajas como: Fácil remoción y utilización en diferentes tipos de estenosis; desventajas: implantación con broncoscopios rígidos bajo anestesia general, manejo difícil de secreciones, alteraciones de la ventilación, diámetros pre-establecidos y el no ejercer fuerza radial.

Ventajas de las metálicas: implantación con broncoscopios flexibles (en algunos casos con anestesia local), no alteran el manejo de secreciones y no interfieren con la ventilación. Desventajas. Difícil (o imposible) remoción y crecimiento de tejido intra-prótesis.

Posibles complicaciones con las de silicona: migración, granulomas, obstrucción, lesión de cuerdas, tos, alteraciones mucociliares, migración y ruptura. Con las de mental: tos, hemoptisis, obliteración y crecimiento tumoral intraprótesis.

Se revisa el papel de las prótesis en la estenosis de la vía aérea, historia, indicaciones, tipos, complicaciones y se les compara con otras técnicas para el manejo de la estenosis de la vía aérea.

Palabras clave. Prótesis “stents”, estenosis de la vía aérea.

Caballero H. Prótesis “stents” en estenosis de la vía aérea. Rev Colomb Neumol 1999;34-44

SUMMARY

The airway stenosis are produced by malignants or benigns causes. The surgical treatment has been considered the definitive treatment. Recently, non surgical thechniques have been developed and the experience is quickly increasing.

One of the important is the brondoscopic implantation of airway stents.

In benign pathology, the airway stents should be indicated in post-intubation stenosis, non-surgicals stenosis, post-surgical stenosis, tracheobronchomalacia, inflammatory stenosis, fistuta, extrinsec compression, and failure with another interventions.

In benign pathology, the airway stents should be indicated in post-intubation stenosis, post-brachitherapy or radiotherapy stenosis, due to endoluminal obstruction and extrinsec compressión.

There are silicone, metallic and mixed stents. The silicone prostheses have advantages as easy remotion, and versatile use; and disadvantages as the need of rigid bronchoscopy with general anesthesic to the implant, difficulty for secreations management, ventilation alterations, pre-established diameters and its incapacity to produce radial force.

The advantages of metallic stents are the possibility to implant by fexible fiberoptic bronchoscopy, (sometimes with local anesthesia), easier secretions management and non inteference with ventilation. Its disadvantages are the difficult remotion (or impossible) and intra prosthesis tissue proliferation.

Several complications can occur with silicone stents as migration, granuloma formation, obstruction, vocal curds lession, cough, mucocilliary alterations and rupture. In case of metallic stents the commonest complications are cough, hemoptysis, obliterations and intraprosthesis tumoral growing.

In this paper we review the current role of the stents in aiway stenosis. We present its history, indications, and complications. Also we compare the stents with another thechniques used in airway stenosis.

Key words. Stents, airway stenosis.

Caballero H. Stents in the management of airway stenosis. Rev Colomb Neumol 1999;11:34-44.

INTRODUCCIÓN

El tratamiento de las estenosis de la vía aérea, contempla modalidades médicas y quirúrgicas, los procedimientos médicos, casi todos ellos relacionados con endoscopia, incluyen: láser, braquiterapia, crioterapia, dilatación mecánica, terapia fotodinámica, electrocauterización y prótesis.

Se revisa el papel de las prótesis o “stents”, en el manejo de las estenosis, historia, tipos de prótesis (“stents”), indicaciones y complicaciones.

HISTORIA

La idea de las prótesis en la vía aérea no es nueva; se remonta al siglo pasado, con los trabajos de Trendelenbug (1872) y el Bond, publicado en 1891.

En 1952, Harkins, utiliza un tubo de metal para manejo de una estenosis traqueal benigna; Graciano y Montgomery en los años 60, desarrollan una prótesis de silicona en T; las prótesis de Montgomery, requerían para su colocación la presencia de traqueostomía; ha sido remplazada por otros tipos que no requieren de traqueostomía, siempre buscando un material inerte, que que no provoque infección, reacción, granulomatosa y que pudiese ser implantada con técnicas mínimamente invasivas.

Westaby col. (1982), introducen las prótesis trequeobronquiales, Dumon en el año 1902, presenta su experiencia con la prótesis que llevan su nombre; estas prótesis, de silicona, son radio rígido especialmente diseñado para este propósito.

Basados en la experiencia adquirida en angiología, comenzaron a utilizarse prótesis autoexpandibles como las de Gianturco, Strecker, Palmaz y Wallstent, este tipo de prótesis, pueden ser insertadas con broncoscopios rígidos o flexibles, bajo guía fluoroscópica, con anestesia local o general; en 1986, Wallace y cols, informan de la efectividad de la utilización de prótesis autoexpandibles, en dos pacientes con diagnósticos de estenosis cicatrial y brocomalacia, después de reconstrucción traqueobronquial.

En 1990, Varela y cols, informan la efectividad de las prótesis autoexpandibles de gianturco en 5 pacientes con estenosis cicatricial o inflamatoria de tráquea. En 1993, Nomori y cols., muestran su experiencia utilizando stents autoexpandibles en 9 pacientes, 8 con patología maligna y 1 con patología benigna; las indicaciones en patología maligna fueron compresión extrínseca o invasión: compresión extrínseca en 6 casos: CA pulmonar (4 casos), CA esofágico (2 casos), CA de tiroides (1 caso); la indicación benigna (1 caso) fue malacia; en todos los casos de malignidad, los pacientes (ocho) recibieron antes o después , tratamientos complementarios: radioterapia, láser, quimioterapia local o quimioterapia sistémica. En todos, hubo mejoría inmediata de los síntomas respiratorios y de la calidad de vida; la epitelización se produjo a las 4-6 semanas después de la inserción del stent.

INDICACIONES

Una de las técnicas mas recientes en broncoscopia intervensionista, es la implantación de prótesis; pueden ser usadas en obstrucción de la vía aérea de diferentes etiologías, tales como malacia, compresión extrínseca, estenosis y lesiones tumorales. Dependiendo de la etiología y naturaleza de la obstrucción, las prótesis pueden ser utilizadas solas, o en combinación con otros procedimientos.

Colt y Dumon, presentan las indicaciones del uso de prótesis en la vía aérea; pueden estar indicadas, en caso de patología benigna (Tabla No1) o maligna (Tabla no 2)

Tabla No1, Indicaciones de prótesis en estenosis de la vía aérea.

En patología benigna: 1) estenosis subglótica postintubación, cuando no se ha podido corregir con dilatación o láser, o hay recurrencia, después de estos procedimientos, 2) estenosis benignas complejas, en pacientes que no son candidatos para cirugía, 3) estenosis trequeal, cuando han fallado la resección con láser o la dilatación,4) estenosis benigna de tráquea o bronquios, por procesos inflamatorios, entre tanto se espera la respuesta a tratamientos sistémicos, o que el paciente se encuentre en condiciones para ser llevado a cirugía, 5) traqueomalacia, 6) estenosis postquirúrgica de anastomosis, 7) fístulas esófago-traqueales o esófago-bronquiales y () compresión extrínseca por linfadenopatías.

En patología maligna: 1) obstrucción por compresión extrínseca, cuando se ha excluido opciones terapéuticas curativas, 2) obstrucción traqueobronquial después de radioterapia externa, 4) fístulas, 5) reseción incompleta con láser, 6) recurrencia tumoral después de cirugía y 7) pacientes con combinación de obstrucción endoluminal más compresión extrínseca.

TIPOS DE PRÓTESIS

Existen prótesis de silicona, de metal o mixtas (Tabla No3); ejemplos de prótesis de silicona: Montgomery, Dumon, Hood; de metal: gianturco, Wallstent, Palmaz y mixtas: Freitag, Orlowski, Novastent; prótesis como las de Wallstent modificadas, son metálicas, pero estan rodeadas de una capa de poliuretano; pueden utilizarse en casos de fístulas esofagotraqueales, broncomediastinales o broncopleurales.

Tabla No3. Tipos de prótesis.

Prótesis de silicona vs prótesis metálicas autoexpandibles

Las prótesis de silicona o de metal, tiene ventajas y desventajas que se resumen en Tabla No 4.

Ventajas de las prótesis de silicona: Fácil remoción; pueden utilizarse para diferentes tipos de estenosis. Desventajas: paso con instrumentos rígidos y bajo anestesia general; el manejo de las secreciónes pueden ser más difícil; pueden interferir con la ventilación, si la prótesis se desplaza a zonas no estenosadas; muchas veces, antes de su implantación, puede requerirse de dilatación por otros métodos, especialmente cuando la estenosis es muy marcada; tienen diámetros fijos preestablecidos; no ejercer fuerza radial.

Ventajas de las prótesis de metal: pueden implentarse con endoscopios flexibles y bajo anestesia local; no alteran el drenaje, ni la ventilación. Desventajas: difícil remoción; en el caso de lesiones tumorales, permiten el crecimiento del tumor a través de la prótesis.

Tabla No4. Prótesis – ventajas y desventajas.

En tablas No 5 y 6, se hace una comparación d diferentes prótesis de silicona y de metal.

Inicialmente se escogieron las prótesis de silicona por su flexibilidad, tolerancia biológica y baja producción de tos. Un ejemplo de ellas es la  prótesis de Montgomery, una prótesis de silicona en forma de T, cuya implantación no es fácil. Montgomery recomienda la colocación quirúrgica en un solo tiempo; otros autores prefieren hacerlo en dos tiempos: inicialmente la traqueotomía y 4 ó 5 días mas tarde el paso de la prótesis. La prótesis es colocada con un endoscopio rígido bajo anestesia general y con la ayuda de pinzas para cuerpo extrañado.

Tabla No 5. Prótesis de silicona ventajas y desventajas.

Tabla No 6. prótesis de metal ventajas y desventajas