Figura 1. células mesoteliales normales
REVISTA DE NEUMOLOGÍA
Derrames
causados por Hongos.
Los hongos son apenas responsables del 1% del total
de derrames pleurales.
Paracoccidioidomicosis. De esta entidad, endémica
en Brasil, Colombia y Venezuela, llama la atención la ausencia de lesión
pleural.
Histoplasmosis. Micosis frecuente en Norte y Suramérica,
incluyendo los países ya citados. El derrame pleural puede ser una forma de
presentación de la histoplasmosis pulmonar primaria solo en
un grupo de población constituído por niños y pacientes de edad, al
igual que en inmunocomprometidos,
sobre todo por VIH. Rara vez el hongo puede ser cultivado del líquido o de la
biopsia pleural, la cual puede mostrar granulomas no caseificantes.
Criptococosis. Aunque el compromiso pleural no es
frecuente, se puede observar en la forma pulmonar progresiva. Los pacientes
generalmente tienen enfermedades subyacentes del tipo leucemia o linfoma y están
recibiendo esteroides. El cultivo del líquido puede hacer el diagnóstico
aunque no en todos los casos.
Coccidioidomicosis.Es una entidad rara en Colombia,
habiéndose comprobado infección solo en 9-13% de personas normales residentes
en las zonas semidesérticas de
Guajira, Cesar y Bajo Magdalena. El derrame pleural puede verse solo en cerca
del 10% de los pacientes con la forma primaria. En la forma diseminada las
lesiones pulmonares pueden abscedarse y comprometer la pleura originando
empiema. El diagnóstico se establece por cultivo del líquido y/o por cultivo y
estudio histopatológico de la biopsia. La mayoría de Los pacientes con infección
primaria y derrame pleural no requieren terapia antifúngica; el derrame se
resuelve espontáneamente en varias semanas.
Blastomicosis. Ampliamente conocida en Norteamérica.
El compromiso pleural puede observarse en la forma pulmonar crónica. El cultivo
del líquido es frecuentemente positivo.
Derrames
causados por Virus y otros microorganismos.
Probablemente los virus sean responsables de muchos
más derrames pleurales que lo que se estima; la aparente baja incidencia puede
ser debida a dificultades diagnósticas, ya que muchos hospitales no realizan
cultivos ni tienen la disponibilidad de pruebas serológicas. El líquido se ha
catalogado como un exudado rico en linfocitos. Entre Los virus capaces de
causarlo se cuentan: Hantavirus, Adenovirus Pneumonía, Hepatitis, Mononucleosis
infecciosa y virus del Dengue hemorrágico; la patogenia en esta última entidad
parece ser un aumento de permeabilidad mediada por citoquinas,
que da origen a pequeños trasudados o exudados, uni o bilaterales. El
Micoplasma, las Rickettsias y la Ehrlichiosis, se cuentan como causas de derrame
causados por otros microorganismos.
Quilotórax
y seudoquilotórax. El quilotórax consiste en la
acumulación de quilo en el espacio pleural como consecuencia de la ruptura del
conducto torácico debido a causas tumorales (linfoma en 75% de los casos) ;
traumáticas (procedimientos quirúrgicos cardiovasculares, pulmonares o esofágicos,
siendo particularmente frecuentes en las cirugías quwe movilizan la arteria
subclavia izquierda) y congénitas. Otras causas comprenden: fusión tóraco
lumbar para corrección de cifosis, disección de nódulo cervical, herida
penetrante en tórax o cuello, hiperextensión de columna, trauma torácico
cerrado, trombosis de vena cava superior o de vena subclavia y cirrosis,
sindrome nefrótico, linfangioleiomiomatosis, Kaposi en pacientes con sida,
fibrosis mediastinal inducida por radiación, e hipotiroidismo.
Como no todos los quilotórax tiene apariencia
lechosa, se sugiere hacer medición de lípidos en todo derrame de causa no
esclarecida; si el nivel de triglicéridos en el líquido está por encima de
110 mgs por dL y la relación de colesterol pleural/colesterol sérico es menor
de 1, se establece el diagnóstico de quilotórax. El tratamiento depende de la
etiología.
El seudoquilotórax consiste en la acumulación de
líquido pleural con apariencia lechosa, parecido a empiema, cuya causa no es la
ruptura del conducto torácico sino la presencia muchas veces, de un derrame crónico
o de tuberculosis no tratada. La presencia de cristales de colesterol en la
coloración del sedimento y la presencia de
niveles pleurales de colesterol mayores de 200 mgs por dL apuntan hacia
presencia de seudoquilotórax, aunque dichos niveles pueden estar también
elevados en el quilotórax. En caso de duda se practicará análisis de
lipoproteínas, ya que solo los líquidos pleurales quilosos contienen
quilomicrones. El tratamiento, excluída una tuberculosis no tratada, consiste
en toracentesis terapeútica si existe limitación al ejercicio, o la
decorticación si el paciente está sintomático y el pulmón subyacente está
sano.
Derrames
de causa no definida. Hasta en un 15% de pacientes
no se puede establecer la causa del derrame aún después de procedimientos
invasivos como toracoscopia o biopsia pleural abierta.
Análisis
Citológico del líquido pleural.
Aunque el examen del líquido pleural puede dar una
variada información, el principal propósito al utilizar el análisis citológico,
es detectar la presencia o ausencia
de células neoplásicas. Para un óptimo rendimiento debe existir una obtención,
preservación y procesamiento adecuados.
En la práctica, uno de Los problemas más comunes
es la diferenciación entre células mesoteliales reactivas y células neoplásicas,
pues es bien conocido el potencial de la célula mesotelial para asumir formas
atípicas bajo ciertas condiciones como inflamación y lesiones físicas o térmicas.
Las células
mesoteliales normales (fig 1) son redondas u ovales, con un diámetro entre
7-15 micras, con citoplasma denso, basofílico o anfofílico, de núcleo redondo
u oval , generalmente central y con cromatina granular, pudiendo ser observados
pequeños nucleolos. Usualmente se encuentran sueltas pero se pueden agrupar en
monocapas.
La presencia de células mesoteliales en el líquido
pleural en un porcentaje menor a 15% eleva la posibilidad que el derrame sea
secundario a tuberculosis, mientras que por otro lado, 4 series separadas han
han confirmado que el líquido pleural de de pacientes con tuberculosis, rara
vez conctiene más de 5% de células mesoteliales. Desafortunadamente la
ausencia de estas células no es diagnóstica de tuberculosis, ya que en
cualquier condición en que la superficie pleural se vea extensamente
comprometida por un proceso inflamatorio, dichas células no son encontradas en
el líquido pleural un número superior a 16% puede apuntar hacia derrames de
etiología maligna, por falla cardíaca o por colagenosis, entre otras.
Figura
1. células
mesoteliales normales
Las células
mesoteliales reactivas (fig 2)
son grandes, redondas u ovales, varían de tamañoalcanzando entre 15-40 micras,
su núcleo es redondo y oval, de localización paracentral y poseen macronucléolos,
siendo comunes la bi y la multinecleación. Pueden observarse solas o en grupos
que asumen la configuración poligonal, o en mosaicos con ventanas entre ellas,
que se colorean con PAS y Alcian Blue.
Figura 2.
células mesoteliales reactivas
Las células
neoplásicas (fig 3) son grandes, con núcleos que exceden 50 micras de diámetro,
con macronucléolos y con una alta relación núcleo-citoplasma.
Figura
3. células neoplásicas
El uso de anticuerpos monoclonales dirigido contra
varios antígenos es útil en distinguir derrames pleurales benignos de
malignos, existiendo estudios que comparan la utilidad de diferentes anticuerpos
en la diferenciación de los 3 tipos de células citadas. Los adenocarcinomas metastásicos tienden a teñir positivo con
antígeno carcinoembrionario (CEA), MOC-3.1 LEU-M1, B72.3,
Ver-EP4 y BG-8, mientras que las células mesoteliales reactivas o las células
mesoteliales malignas no tiñen positivo con ninguno de estos anticuerpos. Para
Mesotelioma sonde utilidad la Calretinina y Citoqueratina 5/6, destacando que
las células mesoteliales benignas también son positivas para estos últimos
marcadores (24).
Conteo
celular diferencial.
La
relación entre el momento en
que se realiza la toracentesis y el tiempo de evolución del derrame, determina
el predominio celular. Así, los exudados agudos muestran un predominio de PMN,
con más del 50% del total de células
(derrames secundarios a neumonía, TEP y pancreatitis, por ej.), con
predominio posterior
de mononucleares a medida
que el derrame evoluciona. Sin embargo, se puede afirmar que
los trasudados generalmente tienen menos de 1000 leucocitos; los exudados
crónicos tipo tuberculosis y neoplasias generalmente tienen menos de 5000;
leucocitos mayores de 10.000 indican una severa inflamación pleural como la
observada en derrames paraneumónicos, aunque también puede ser vista en
pancreatitis, infarto pulmonar, pleuresìa aguda por asbesto y sindrome de
injuria post cardíaca. Finalmente, conteos mayores de 50.000/ul generalmente
solo se encuentran en derrames paraneumónicos tipo empiemas (4)
La presencia de linfocitosis, más de 50% en líquidos
tipo exudado, apuntan hacia tuberculosis o cáncer;
conteos de 85-90% son particularmente
sugestivos de tuberculosis, aunque también debe considerarse linfoma,
sarcoidosis y enfermedad reumática crónica.
Un tercio de pacientes con derrame tipo trasudado
mostrará predominio de linfocitos, lo cual no tiene importancia clínica ni es
indicación para biopsia pleural.
La eosinofilia en el líquido pleural, definida
como el porcentaje de eosinófilos mayor de 10, reduce la probabilidad de
malignidad o de tuberculosis, asociándose con presencia de aire o sangre en el
espacio pleural. Su diagnóstico diferencial incluye
infarto pulmonar, hemotórax, neumotórax, toracentesis previa,
enfermedades parasitarias (paragonimiasis o enfermedad hidatídica), infecciones
por hongos (histoplasmosis), pleuresía por asbesto, Churg Strauss y
administración de drogas tipo nitrofurantoína,
y bromocriptina entre otras (3-23-25).
Los macrófagos no tienen valor diagnóstico, salvo
que deben ser diferenciados de las células mesoteliales, ya que la presencia
de macrófagos no excluye tuberculosis pleural, mientras
que la presencia de más de 15% de células mesoteliales en un exudado,
virtualmente excluye este diagnóstico.
La presencia de gran número de células plasmáticas
en el líquido sugiere mieloma múltiple con compromiso pleural.
Cerca de 50% de exudados y 10-15% de trasudados
pueden ser sanguinolentos. En pacientes con derrames de origen neoplásico el
conteo de eritrocitos fluctúa entre 30.000-50.000/ul. Conteos superiores a
100.000 eritrocitos/Ul apuntan hacia trauma, malignidad, embolismo pulmonar,
pleuresía por asbesto y sidrome de injuria post cardíaca (S. de
Dressler).
Bloque
celular.
Resulta de centrifugar mínimo 50cc de líquido pleural, sin heparina, durante
10 minutos a 3000 rpm, decantando posteriormente el sobrenadante y fijando el
bloque obtenido con formol al 10% durante un mínimo de 4 horas. (fig 4) Permite
analizar un número mayor de células que la citología, mostrando un alto
rendimiento en carcinomas metastásicos a pleura provenientes de ovario, mama,
pulmón, páncreas, tracto gastro intestinal y riñón (22).
Figura 4. Bloque celular
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