REVISTA DE NEUMOLOGÍA

la página de UCI
 

"La UCI debería reservarse para pacientes con condiciones reversibles y que tienen una posibilidad razonable de recuperación".

Los avances tecnológicos en medicina son mucho más evidentes en Cuidado Intensivo. Pero toda esta tecnología puede no salvar vidas ni mejorar la calidad de vida y convertirse únicamente en un instrumento para prolongar innecesariamente la vida y transformar la muerte en un proceso prolongado, miserable y carente de dignidad.

La Unidad de Cuidado Intensivo pretende ofrecer soporte temporal para pacientes con enfermedades que comprometen la vida y que son potencialmente reversibles.

Muchos pacientes con enfermedades que no comprometen la vida ingresan a UCI por que el médico tratante se siente incómodo con el paciente fuera del servicio. Esto representa un abuso de un recurso costoso, limitado y puede impedir el ingreso de pacientes que realmente ameriten el manejo en UCI.

El Médico de la UCI es la persona encargada de establecer si un paciente amerita o no manejo en la Unidad de Cuidado Intensivo.

CRITERIOS DE INGRESO

Griner identificó dos condiciones en las cuales no había mayor beneficio en ingresar a UCI:

1. Pacientes demasiado bien para beneficiarse.

2. Pacientes demasiado enfermos para beneficiarse.

Debe hacerse énfasis en que todo modelo predictivo o grupo de criterios debe considerarse como una guía general.

A continuación se describen, tomados de las recomendaciones de las sociedades científicas y de la Ley Colombiana, unas prioridades generales, luego unas recomendaciones para ingreso basadas en modelos diagnósticos y por último unos parámetros objetivos.

I. CRITERIOS DE INGRESO. PRINCIPIOS GENERALES:

Los pacientes que potencialmente se beneficiarian de ingresar a la UCI se pueden dividir en :

1. ALTA PRIORIDAD

Pacientes críticos, inestables con condiciones potencialmente reversibles y que requieren terapia intensiva(soporte ventilatorio, drogas vasoactivas) y estrecha y continua observación. Cuando la reversibilidad y/o el pronóstico son inciertos se puede dar un tiempo limitado de prueba terapéutica en la UCI.

Esta categoria excluye pacientes con enfermedades crónicas subyacentes y pacientes terminales.

• Pacientes inestables que requieren monitoreo y/o tratamiento que no pueden ser provistos fuera de UCI.

• Ventilación mecánica, drogas vasoactivas, etc

• Pacientes con Shock, Post quirúrgicos, IRA.

• Pacientes que requieren monitoreo intensivo y pueden llegar a requerir intervención inmediata.

• Pacientes con condiciones comórbidas previas que desarrollan eventos agudos.

Pacientes inestables, criticamente enfermos, pero que tienen reducidas posibilidades de recuperación por la enfermedad de base o por la condición aguda del momento.

• Pueden recibir tratamiento intensivo pero con limitaciones en algunas maniobras: Intubación, RCP.

• Ejemplo de estos: pacientes con cancer y sobreinfecciones.

No apropiados para UCI:

• Decisión del director:

• A. Poco o ningún beneficio dado por una intervención de bajo riesgo. "Demasiado bien para beneficiarse de la UCI",Ej: Cirugía vascular menor, ICC leve, Sobredosis, Cetoacidosis.

• B. Pacientes con enfermedad terminal o inminencia de muerte. "Demasiado mal para beneficiarse de la UCI"

2. BAJA PRIORIDAD:

Esta categoria incluye pacientes en riesgo de requerir terapia intensiva y pacientes con condiciones médicas graves, irreversibles e incapacitantes.

Los pacientes con enfermedades crónicas, irreversibles o terminales y que han sufrido una lesión catastrófica deberian ser admitidos solo si hay oportunidad que el paciente se beneficie de un manejo agresivo en UCI y si el paciente y/o sus familiares están preparados para aceptar las consecuencias de la terapia necesaria

II. CRITERIOS ESPECÍFICOS

El tamaño y tipo del Hospital, asi como el número de camas son parámetros fundamentales para la selección de criterios de ingreso a la UCI.

La disponibilidad de cama tiene un gran impacto:

El número de camas de UCI en USA son el 8% de todas las camas de cuidado agudo mientras que en otras naciones occidentales son el 1-2%. Por eso en USA los pacientes en UCI son menos graves y tienen mayor edad, además una gran proporción de pacientes ingresan solo para monitoreo.

Las indicaciones para ingresar a UCI deberían ser determinadas individualmente teniendo en cuenta la condición premórbida del paciente, la naturaleza, severidad de la enfermedad aguda los posibles beneficios para el paciente al ingresar a UCI y las consideraciones del director de la UCI. Estos factores deben ser sopesados contra la disponibilidad de cama para hacer un mejor uso de un recurso limitado y costoso.

Un deficiente o inadecuado manejo en piso no debería ser un criterio para ingreso de pacientes.

Las siguientes son guías fisiológicas de indicaciones para ingreso a UCI :

I. INDICACIONES FISIOLÓGICAS:

1. Signos vitales:

• FC <40 or >150

• PAS <80 o caída de más de 20mmHg después de 1000cc de líquidos.

• PAM <60   

• PAD >120

• FR >35

• Necesidad de inotrópicos para mantener presión arterial o perfusión tisular.

• Temperatura < 35

2. Laboratorio:

• Na <110 o >170

• K <2.0 o >7.0

• Pao2 <50

• pH <7.1 o >7.7  

• Glicemia >800

• Calcio >15 mg/dL  

• Lactato > 3

3. E.K.G.:

• IM

• F.V. O T.V.

• Bloqueo cardíaco completo

4. Hallazgos físicos:

• Anisocoria inconciencia

• Quemadura>20%

• Anuria

• OVAS

• Coma, Convulsiones

• Cianosis

• Taponamiento5.

• Score de Coma de Glasgow < 12 despues de:
  - Trauma craneano
  - Convulsiones
  - Alteraciones metabólicas
  - Hemorragia subaracnoidea
  - Sobredosis de droga
  - Se excluyen accidentes cerebrovasculares

II. INDICACIONES POR PATOLOGÍA

Nota: Estas indicaciones son asociadas a las fisiológicas.

Neumonía:

Leucocitos >30000 o < 4000
BUN > 20 mg/dL
PaO2 < 60 mm Hg (aire ambiente)
Compromiso multilobar
Plaquetas < 80000
Confusión

Asma

Dificultad para hablar
Alteración de conciencia
FEV1 y/o FEP < 40% del predicho
Pulso paradójico > 18 mmHg
Neumotórax o Neumomediastino
PaO2 < 65 mmHg con 40% O2
PaCO2 > 40 mmHg

EPOC

pH < 7.25
lteración de conciencia
Neumotórax o Neumomediastino
Paciente fatigado

Isquemia Miocardica

Angina inestable
Todo IAM
(Admitidos al hospital para "descartar" IAM no se benefician de ingresar a UCI)

Sangrado Digestivo

Sangrado persistente o resangrado
Inestable hemodinámicamente
PAS < 100 mmHg o PAM < 60 mmHg
Uso de presores
Hipotensión postural con caída de la PAS > 20 mmHg post bolo de 1000 ml
Sangrado masivo: pérdida de 30% o mas de la volemia o que requiere más de 6 unida- des de sangre en 24 horas
PT > 12 s

Pancreatitis

3 o más criterios de Ranson

Ajuste fino Pre-operatorio

IAM 6 meses antes
Cirugía mayor no-cardíaca en paciente clase funcional III o IV
Cirugía mayor no-cardíaca y fracción de eyección < 35%
Cirugía mayor vascular

Cuidado Post-operatorio

IAM 6 meses antes
Cirugía mayor no-cardíaca en paciente clase funcional III o IV
Cirugía mayor no-cardíaca y fracción de eyección < 35%
Cirugía mayor vascular
Cirugía Cardiotorácica mayor
EPOC con VEF1 pre-operatorio < 2L y/o PaCO2 > 45 mmHg
Obesidad mórbida

Trauma

Politrauma mayor
rauma torácico mayor
Trauma Craneano con escala de Glasgow < 12
Quemaduras en Adultos > 25% superficie corporal

Quemaduras en niños > 20% superficie corporal

Lesiones eléctricas
Lesiones por inhalación

La Sociedad de Medicina de Cuidado Crítico(SCCM) ha propuesto una clasificación de las Unidades de Cuidado Intensivo que puede facilitar el uso de recursos:

1. Unidades de Nivel Uno: Para pacientes críticos que requieren la disponibilidad de equipo sofisticado, enfermeras especializadas y médicos entrenados en Cuidado Crítico. Estas UCI se subdividen en:
   - IA: Académicas
   - IC: Comprehensivas

2. Unidades de Nivel Dos: Tienen limitados recursos para proveer Cuidado Crítico a las comunidades que sirven. Pueden ser capaces de cuidado de alta calidad para pacientes con falla orgánica única pero deben contar con procesos delimitados para transferencia de pacientes cuya complejidad sobrepase sus capacidades.

Excesivas UCI de nivel uno en una región determinada puede llevar a subutilización de recursos técnicos, tecnológicos o humanos y lógicamente a costos excesivos.

Es vital la cooperación entre hospitales y la reglamentación estatal para garantizar el número y nivel de complejidad de Unidades de Cuidado Intensivo necesarios para cada área geográfica o entidad territorial.

La mortalidad en pacientes que llegan a UCI puede depender de la experiencia y/o el entrenamiento del personal del servicio de donde es remitido el paciente. Por lo tanto, es recomendable la conformación de un "equipo multidisciplinario de paciente a riesgo". Dicho personal, con experiencia en manejo de pacientes críticos es vital en áreas como Urgencias, Cirugía, Recuperación.

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