REVISTA DE MENOPAUSIA
Beneficios de la TRH
La principal indicación para el uso de TRH es el alivio de los síntomas menopáusicos y la prevención de osteoporosis. La TRH desaparecerá los síntomas vasomotores a menudo dentro de días de iniciada la terapia, mientras que los síntomas sicológicos, los síntomas genitourinarios pueden tomar semanas o a veces meses en responder. Por lo tanto, es importante persistir en la terapia por varios meses si un resultado asintomático temprano no ha sido alcanzado. La adición de estrógenos aplicados localmente en la vagina a menudo ayuda a abolir los síntomas genitourinarios más rápidamente al comienzo del tratamiento, y luego pueden ser descontinuados.
Ha sido bien establecido el uso de TRH para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis, y es tan efectivo como cualquier otro agente corrientemente disponible. Ella conserva y en alguna extensión aumenta, la densidad ósea y la reducción del riesgo de fractura se localiza en un 30-40% en todos los sitios del esqueleto3. La TRH es así, tan efectiva como cualquier otro agente disponible para la prevención y tratamiento de la osteoporosis. La terapia debería ofrecérsele a cualquier mujer que se considere con un riesgo aumentado de osteoporosis. Estos incluyen mujeres con menopausia temprana, una fuerte historia familiar, una prolongada amenorrea premenopáusica, enfermedades y drogas que se saben afectan adversamente el hueso. Cuando el riesgo de osteoporosis es incierto, la medición de la densidad ósea es de gran ayuda clínica para tomar una decisión. Se necesita dar la TRH por largo tiempo cuando se comienza en la postmenopausia temprana, pero pocas mujeres están a riesgo inmediato para fracturas osteoporóticas a esta edad. Una estrategia alternativa es comenzar o empezar de nuevo en las mujeres mayores quienes están a un riesgo mayor de fracturas osteoporóticas. Este enfoque resulta en una rápida reducción del riesgo de fractura, y es más costo-efectivo. También evita la necesidad de usar una terapia prolongada. Sin embargo, las mujeres mayores son menos tolerantes a los efectos secundarios del tratamiento, particularmente el sangrado cíclico y la mastalgia. Los regímenes en los cuales se evita el sangrado son los preferidos para este grupo de edad. Más bajas dosis de estrógenos que las corrientemente usadas en la postmenopausia temprana son efectivas para la conservación del hueso en la vejez4, y éstas disminuyen los efectos secundarios como la mastalgia, por ejemplo. Todas las formas de TRH parecen ser igualmente efectivas para el esqueleto. La cesación de la TRH lleva a pérdida de la densidad ósea, pero solo a la tasa usual postmenopáusica, y los beneficios ganados por el esqueleto por un tratamiento adecuado por un período de tiempo, persisten en la vejez.
La prevención de enfermedad cardiovascular es un beneficio potencial de la TRH. Hay muchos mecanismos por los cuales la TRH puede beneficiar el sistema cardiovascular. Estos incluyen efectos sobre los lípidos y lipoproteínas, metabolismo de la glucosa y la insulina, distribución de la grasa corporal, y factores hemostáticos también como efectos directos sobre las arterias mismas. La TRH puede reversar algunos de estos cambios, pero los efectos varían de acuerdo al tipo de estrógenos o progestágenos usados, y a su ruta de administración 5. Así, en contraste a los efectos sobre los síntomas y sobre el esqueleto, diferentes regímenes de TRH pueden tener efectos muy diferentes sobre el sistema cardiovascular, y la TRH no debe ser vista como de sólo una "clase" en este aspecto. Lamentablemente, este punto esencial parece no ser apreciado por varias autoridades regulatorias a través del mundo.
En general la TRH produce una disminución de las proteínas de baja densidad LDL, y un aumento de las lipoproteínas de alta densidad HDL, reversando los cambios en los lípidos y lipoproteínas que suceden con la menopausia. Una mejoría en la tolerancia a la glucosa, debido a un aumento de la secreción de insulina y eliminación o reducción de la resistencia a la insulina, se puede ver6. Hay también un efecto directo de los estrógenos sobre las arterias, mejorando su función por mecanismos endotelio y no endotelio dependientes 5. La evidencia para aparente beneficio biológico de la TRH sobre la enfermedad cardiovascular es arrolladora, y si tal beneficio no se ve clínicamente, necesita ser entonces explicado mecanísticamente.
Estudios observacionales han mostrado una reducción en la enfermedad cardiovascular de alrededor del 40-50% con la TRH 7. Una gran variedad de diferentes estudios, casos y controles y de cohorte, han sido hechos y aún los resultados han sido sorprendentemente consistentes. La TRH reduce el riesgo de ECC en prevención primaria y secundaria. El principal inconveniente es que ellos no han sido randomizados, y por lo tanto, estas aparentes reducciones de ECC con TRH pueden reflejar simplemente un sesgo de una cohorte sana. Las mujeres quienes escogen tomar TRH son por lo general más sanas y tienen menos factores de riesgo. Además, muchos médicos no prescriben la TRH a mujeres que no son sanas o quienes tienen específicos factores de riesgo para ECC. Estudios poblacionales grandes pueden remover este sesgo apareando casos y controles por estilos de vida iguales o por la presencia de factores de riesgo mayores. Pero aún después de ajustarlos por factores de confusión, los efectos benéficos de la TRH permanecen sin cambios.
Un estudio randomizado prospectivo de TRH para la prevención secundaria de ECC (HERS) no demostró ningún beneficio total en los resultados finales8. Hubo un incremento de eventos con la TRH durante la primera parte del estudio, aunque se vio una eventual reducción de eventos de un tercio en la parte final del mismo. A habido preocupación con relación al tipo o régimen de TRH usado (0. 625 mg de EEC más 2. 5 MG de AMP diario), particularmente, la dosis. Esta dosis de estrógenos es la dosis estándar para el alivio de los síntomas vasomotores en mujeres alrededor de los 50 años de edad, pero es inapropiadamente alta para mujeres de 20 años o mayores. Similarmente, el estudio WHI mostró que la TRH para prevención primaria de ECV presentaba un aumento temprano de eventos clínicos seguido de una disminución subsecuente 3. El mismo régimen fue usado exactamente en este ensayo en mujeres mayores de 80 años. Más recientemente, dos pequeños estudios de prevención secundaria (PHASE y ESPIRIT) no mostraron ningún beneficio con diferentes regímenes de TRH sobre los objetivos cardiovasculares finales 9, 10, pero de nuevo la dosis de estrógenos fue inapropiadamente alta. Las explicaciones posibles para esos efectos adversos incluyen la acción adversa sobre la trombogénesis y el remodelamiento vascular. Ambos efectos son dosis dependientes, y es así como los estrógenos tienen potencial benéfico vascular, dosis inapropiadamente altas, tiene el potencial de causar daño vascular. Por lo tanto la dosis de inicio, también como el tipo de hormonas y las rutas de administración pueden ser críticas para determinar el efecto sobre la ECC. Estudios observacionales principalmente incluyen a mujeres quienes inician la TRH alrededor del tiempo de menopausia para aliviar los síntomas, y por lo tanto, inician con dosis apropiadas para su edad. Esto puede explicar la aparente paradoja entre los hallazgos de estos estudios y aquellos de los estudios randomizados.
En el momento, la TRH no debe ser corrientemente recomendada para la prevención de ECC, ya sea primaria o secundaria. Sin embargo, con regímenes apropiados de TRH, en términos de dosis de inicio y tal vez la escogencia de las hormonas, se podrían esperar beneficios cardiovasculares aun cuando la TRH fuera dada para otras indicaciones. Ensayos clínicos futuros podrían mostrarnos que dando la dosis correcta de TRH se produzcan beneficios cardiovasculares y se eviten efectos lesivos.
Los efectos de la TRH sobre la demencia de Alzheimer no se ha establecido aún, pero la evidencia de su actividad biológica benéfica se esta imponiendo11. Un resumen de los datos de estudios clínicos puede ser que la TRH no beneficia a aquellas pacientes con enfermedad establecida, aunque se puede probar en combinación con otras terapias. La evidencia de un efecto benéfico en la prevención de demencia tipo Alzheimer es más promisoria, y se espera el resultado de próximos estudios.
Hay evidencia epidemiológica de que la TRH disminuye la incidencia de cáncer de colon en el orden de alrededor del 40%12. Esto fue confirmado por el WHI3.
Riesgos de la TRH
La mayor preocupación alrededor de la terapia de reemplazo hormonal, particularmente con el tratamiento prolongado, es el riesgo de cáncer de seno. La evidencia epidemiológica aún es conflictiva; mientras algunos estudios muestran no aumento del riesgo global de la incidencia de cáncer de mama, otros muestran un aumento de la incidencia con el uso prolongado de la terapia. El más grande análisis de los estudios epidemiológicos mostraron un pequeño aumento en el riesgo, el cual fue dependiente de la duración del uso13. Una tasa similar de aumento para cáncer invasivo de mama se demostró en el estudio WHI3. Sin embargo, de los estudios que muestran la mortalidad por cáncer de mama, las mujeres que toman TRH y que desarrollan la enfermedad tienen una mejor tasa de sobrevivir que las que no reciben tratamiento14. En la actualidad, parece prudente evitar la TRH, en lo posible, en mujeres con cáncer de mama, aunque la enfermedad no necesita ser considerada una contraindicación absoluta en todos los casos.
Hiperplasia o neoplasia endometrial previa no es una contraindicación, puesto que la enfermedad ha sido erradicada. De forma similar la endometriosis y la miomatosis rara vez causan problemas, aunque estos últimos a veces se agravan.
A pesar de creencias previas, la TRH no causa hipertensión, excepto en raras reacciones idiosincrásicas. Hay un pequeño incremento absoluto del riesgo de troboembolismo, como se demostró en el WHI3. Si esto sucede con terapia de dosis bajas no se sabe aún15. Es, por lo tanto, prudente excluir una trombofilia preexistente en pacientes con una relevante historia personal o familiar. Muchas mujeres ganan peso después de la menopausia, pero está relacionada con la ingesta de TRH. La ganancia de peso puede ocurrir ocasionalmente por la retención de líquidos, particularmente asociada con el uso de progestágenos, pero no se ha visto aumento de la grasa corporal con el uso de terapia hormonal. Indudablemente hay una redistribución de la grasa corporal con una reducción en la metabólicamente peligrosa obesidad central, como resultado del tratamiento. Debemos recordar que la ganancia de peso en las mujeres postmenopáusicas en TRH es debido al aumento de ingesta de carbohidratos. La mayoría de los otros efectos dañinos imputados a la terapia hormonal son insostenibles, y son origen de inadecuadas extrapolaciones con datos obtenidos con anticonceptivos orales.
Conclusiones
La TRH es un tratamiento con mayores beneficios para muchas mujeres. Esto debe sopesarse contra cualquier riesgo potencial en cada caso individual, el cual va a depender de la AIM de la terapia y de la duración del tratamiento. La escogencia del agente terapéutico debe escogerse especialmente para cada mujer individual, diferentes regímenes de TRH van a tener efecto similar en algunos tejidos, tales como el esqueleto, pero van a tener efectos diferentes en otros, como el sistema cardiovascular. Por lo tanto es esencial la escogencia de una apropiada TRH para el objetivo deseado. Con los cuidados de selección de los pacientes, los beneficios de la TRH van a sobrepasar a los riesgos.
Referencias
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