REVISTA DE MENOPAUSIA 

ARTÍCULOS ORIGINALES

Riesgos y beneficios de la TRH después del WHI
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JOHN C. STEVENSON*

* Endocrinology & Metabolic Medicine, Faculty of Medicine, Imperial College London, London W2 1NY, UK
Address for correspondence:
Dr John C Stevenson, MB BS, FRCP, FESC, Endocrinology & Metabolic Medicine, Faculty of Medicine, Imperial College London, Mint Wing, St Mary's Hospital, Praed Street, London W2 1NY, UK e-mail: j. stevenson@imperial. ac. uk

Resumen

En el presente artículo se hace una revisión sobre los riesgos y beneficios que tiene la terapia de reemplazo hormonal. Los síntomas aparecen al poco tiempo del cese de la función ovárica, mientras que con el tiempo aparecen las molestias genitourinarias y a largo plazo hay complicaciones como son la osteoporosis, la enfermedad cardiovascular y la demencia de Alzheimer. Con respecto a la prevención de osteoporosis, hay evidencia suficiente que respalda el uso de la terapia hormonal. Se revisan los resultados de estudios observacionales, del estudio HERS y del estudio de Iniciativa de Salud de las Mujeres (WHI) con respecto a prevención primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular. Cuando la terapia se utiliza en dosis adecuadas y en mujeres apropiadas puede conferir protección cardiovascular. Con respecto a la enfermedad de Alzheimer, los estudios observacionales sugieren disminución en el riesgo, más no mejoría de síntomas en aquellas mujeres con la demencia manifiesta. En cuanto a riesgos, estos son pequeños y están representados especialmente por el incremento en el cáncer de seno con el uso prolongado, así como el de eventos trombóticos. Se concluye que con una adecuada selección de la paciente, utilizando el compuesto adecuado, en las dosis mínimas necesarias y la vía adecuada, los beneficios superan los riesgos de una terapia hormonal.

Palabras clave: Terapia de reemplazo hormonal, osteoporosis, enfermedad cardiovascular, enfermedad de Alzheimer, cáncer de seno, trombosis.

Abstract

In this paper a review is done in regards to risks and benefits of hormone replacement therapy. Symptoms appear short time after cessation of ovarian function, while with time genitourinary discomfort appears and long-term conditions include osteoporosis, cardiovascular disease and Alzheimer's dementia. In regards to osteoporosis prevention there is enough evidence that favours hormone replacement. The results of observational studies, HERS study WHI study are reviewed in relation to primary and secondary prevention of cardiovascular disease. When used properly in the appropriate women, hormone replacement may reduce cardiovascular risk. In Alzheimer's disease the observational studies suggest a reduced risk, but no improvement in women who already have the disease. The known risks for hormone replacement therapy are small and represented by breast cancer when an adequate selection of the patient is done, using the lowest necessary doses and with the adequate route, the benefits of hormone replacement therapy exceed the possible risk.

Key words: Hormone replacement therapy, osteoporosis, cardiovascular disease, Alzheimer's disease, breast cancer, thrombosis.

Introducción

Los efectos inmediatos de la deficiencia de las hormonas sexuales femeninas tales como los síntomas vasomotores se conocen bien, pero la importancia de los efectos de la falla ovárica a largo plazo sólo ha sido reconocida recientemente. La prevención y el tratamiento de las consecuencias a largo plazo de la menopausia pueden requerir el uso de terapia de reemplazo hormonal (TRH) por considerables períodos de tiempo, si no indefinidamente. Así los beneficios de la TRH necesitan ser balanceados contra los riesgos para cada mujer y el régimen de TRH empleado necesita individualizarse, de acuerdo a sus necesidades.

Efectos en la menopausia

Los síntomas agudos pueden aparecer pronto después de la pérdida de la función ovárica y la menopausia, e incluye fogajes y sudoración nocturna y cambios sicológicos como inestabilidad emocional, depresión, ansiedad e irritabilidad, y dificultad con la memoria y la concentración. Posteriormente, puede haber problemas genitourinarios tales como sequedad vaginal y dispareunia, aumento de la frecuencia urinaria e incontinencia de urgencia. Sin embargo, son las consecuencias de la deficiencia hormonal a largo plazo, particularmente osteoporosis, enfermedad cardiovascular y demencia las que son el problema mayor para las mujeres.

La menopausia es un factor de riesgo mayor para el desarrollo de osteoporosis y la enfermedad afecta eventualmente a una de cada tres mujeres en Europa, al final de sus vidas. Las clásicas fracturas osteoporóticas son las vertebrales, la distal del brazo y la proximal del fémur, pero la osteoporosis puede llevar a fracturas de las costillas y la pelvis, el húmero proximal, tobillo y falanges. La fractura de cadera es la seria en términos de morbilidad, mortalidad y costos en términos de los recursos de los servicios de salud. Una de cinco mujeres mueren como consecuencia de esta fractura, mientras que del resto, al menos el 50% terminan en cuidado institucionalizado.

El aumento del riesgo cardiovascular es la consecuencia más importante de la falla ovárica. La enfermedad cardiaca coronaria, ECC, es la mayor causa de muerte en mujeres por encima de los 60 años de edad. Aproximadamente el 50% de las mujeres desarrollan ECC durante su vida, de las cuales un 30% mueren de la enfermedad1. La ECC es la causa simple más común de muerte en las mujeres de Gran Bretaña, siendo al menos 6 veces más común que el cáncer de seno. La ocurrencia de la ECC en las mujeres es a veces mirada por encima y las mujeres son, comparadas con los hombres, menos sujetas a investigación y tratamiento de esta enfermedad. La ECC es poco común en las mujeres premenopáusicas, especialmente en las no fumadoras, pero en las mujeres postmenopáusicas tiene un gran aumento de riesgo de ECC comparadas con mujeres premenopáusicas de la misma edad2. La pérdida de la función ovárica está asociada con cambios metabólicos adversos y con un aumento de la incidencia de ECC. La menopausia es, por lo tanto, un importante factor de riesgo único en las mujeres.

Es ahora aparente que la deficiencia estrogénica tiene un profundo efecto neurológico. La demencia de Alzheimer es más común en mujeres mayores que en los hombres de la misma edad, y la menopausia tiene efectos adversos en el sistema nerviosos central, incluyendo las funciones cognitivas. Hay un interés creciente en el papel de los esteroides sexuales en el cerebro y su potencial benéfico para la demencia.

Regímenes Terapéuticos

La terapia de reemplazo hormonal, TRH, consiste en estrógenos que pueden ser dados en forma continua, con la adición de progestágenos cíclicos en mujeres que no han sido histerectomizadas. Los progestágenos son necesarios para prevenir la hiperplasia y neoplasia endometrial y para regular cualquier sangrado uterino que pueda ocurrir. Una variedad de diferentes estrógenos y progestágenos y diferentes rutas de administración están disponibles. El principal inconveniente para los regímenes de TRH corriente es la necesidad de sangrado uterino de deprivación, el cual es menos aceptable a medida que la mujer es mayor. Así, los regímenes que evitan tal sangrado son preferidos por las pacientes más viejas. La tibolona un compuesto sintético con propiedades estrogénicas, progestacionales y androgénicas es una alternativa para evitar el sangrado cíclico. La tibolona mejora los síntomas vasomotores y parece tan efectiva como la TRH para la prevención y tratamiento de la osteoporosis. Si tiene otros efectos benéficos asociados con TRH, como efectos benéficos cardiovasculares o efectos sobre el sistema nerviosos central, no se ha establecido aún. Similarmente tampoco se sabe si tiene los mismos riesgos potenciales, tales como los sobre la mama. El raloxifeno, llamado modulador selectivo de los receptores estrogénicos (SERM), es un compuesto sintético que se une a los receptores estrogénicos pero causa cambios conformacionales con el resultado de diferentes acciones tejido específicas. Así, el raloxifeno puede actuar similarmente a un estrógeno en el esqueleto, previniendo las fracturas vertebrales osteoporóticas, pero actúa como un antiestrógeno en el seno causando una reducción en la incidencia del cáncer de mama, al menos a corto plazo. No causa sangrado uterino, no alivia los síntomas vasomotores ni los síntomas genito-urinarios. Se esperan estudios que determinen, si las tiene, acciones sobre los sistemas cardiovasculares y sistema nervioso central.

Efectos secundarios de la TRH

Los efectos secundarios estrogénicos tales como la tensión mamaria y nausea, pueden a veces experimentarse al inicio de la terapia, particularmente por las pacientes mayores que tienen muchos años de postmenopausia. Tales efectos secundarios son transitorios y usualmente se resuelven alrededor de 3 meses de terapia. Más comúnmente, los efectos secundarios son debidos al progestágeno e incluye tensión mamaria, dolor abdominal y pélvico, dolor lumbar, depresión e irritabilidad y migraña. Eso se puede aliviar cambiando el tipo de progestágeno.

Riesgos y beneficios de la TRH

Los riesgos y beneficios de la terapia varían en importancia de acuerdo a cada mujer individual, y ellos deben ser determinados siempre en cada caso en particular. Los puntos de vista de los clínicos acerca de los riesgos y beneficios han sido afectados en muchos casos por la publicación de los hallazgos del estudio Women`s Health Initiative (WHI)3. Este es un ensayo clínico randomizado de varios objetivos mayores de salud para determinar los riesgos y beneficios de estrategias de intervención en una población menopáusica. Uno de los brazos de tratamiento del WHI incluyó más de 16. 000 mujeres postmenopáusicas entre 50 y 80 años de edad quienes tomaron TRH combinada continua, usando estrógenos equinos conjugados, EEC, 0.625 mg/día más acetato de medroxiprogesterona, AMP, 2.5 mg/día, o placebo. El estudio se diseñó para durar 8.5 años, fue suspendido a los 5 años porque el número de casos de cáncer de seno había alcanzado el limite de seguridad pre especificado. El análisis del estudio a este punto había mostrado perjuicio de enfermedad cardiovascular incluyendo enfermedad cardiaca coronaria, ECC, (un objetivo primario del estudio), mostrando también ciertos beneficios para otros objetivos. El riesgo relativo para cáncer invasivo de mama, ECC, tromboembolismo profundo y accidente cerebral estuvo aumentado, aunque el riesgo absoluto fue muy pequeño (<0.5%). El riesgo relativo para fracturas de cadera, cáncer intestinal, estuvo disminuido, aunque el riesgo absoluto también fue igualmente pequeño. Para 10.000 mujeres tomando TRH cada año comparadas con las que no toman TRH, habría unos 8 casos adicionales de cáncer invasivo de mama, 7 de ataques cardiacos, 8 accidentes cerebrales, y 8 embolismos pulmonares. Sin embargo, habría 6 casos menos de cáncer intestinal y 5 menos de fracturas. Es importante recordar que los hallazgos globales del WHI fueron en las mujeres postmenopáusicas que no tenían una indicación para TRH, el sólo régimen de TRH no producía ni riesgo ni beneficio en el 99% de la población.  

 

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