REVISTA DE MEDICINA 

CONTRIBUCIONES ORIGINALES

Climaterio Masculino
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ENRIQUE HERRERA*, FABIO SÁNCHEZ**, ANA MARíA VILLAQUIRáN***

* Jefe Dpto. Ginecología y Obstetricia Universidad del Valle, Sección Endocrinología e Infertilidad. Cali
** Profesor U. De Antioquia, ex presidente Asociación Colombiana de Menopausia. Medellín.
*** Residente Rotante (USCO) 3º Año de Ginecología y Obstetricia Universidad del Valle. Cali.

RESUMEN

Es establecido que los niveles de andrógenos declinan con edad del hombre. Las concentraciones de testosterona disminuyen a partir de los 45 a 50 años. La pregunta que se establece inmediatamente es si la disminución de los niveles de testosterona relacionados con la edad, causa andropausia o también llamado climaterio masculino y si su sintomatología mejora con el reemplazo hormonal como sucede en la mujer.

El término de andropausia no es el adecuado para explicar la disminución progresiva de la secreción fisiológica de andrógenos fisiológica ya que el término implica cese absoluto y no disminución progresiva como sucede en el hombre. Muchos autores refieren usar el acrónimo de PADAM (deficiencia parcial o progresiva de andrógenos en el hombre senil). Otros lo identifican con el nombre de PEDAM indicando deficiencia parcial endocrina debido a que existen otras hormonas que paralelamente también declinan con la edad como sucede con la hormona de crecimiento.

Palabras clave: Andropausia, climaterio masculino, PEDAM.

ABSTRACT

It is now well established that androgen levels decline in ageing men. This becomes evident from the age of 45-50 years on as far as the concentration of total testosterone is concerned. The major questions are whether the age-related decline of testosterone cause andropause. Also called male climateric, and what the simptoms of this condition are. Furthermore, one can wonder whether restoration of the hormonal situation by means of hormone replacement therapy (HRT) can be applied in the male with as much success as it has been done over several decades in postmenopausal women.

The term andropause is not adequate for the physiological decline of androgen secretion, which does not stop but decreased rather gradually with time. Several authors prefer to use the acronym PADAM (Partial or Progresive Androgen Deficiency of the Ageing Male). Others favor the name PEDAM indicating partial endocrine deficiency, since other hormones also decrease with age, in particular growth hormone.

Key words: Andropause, male climateric, PADAM.

Introducción

Con el aislamiento y síntesis de testosterona desde el año 1930, varios informes fueron publicados, sobre el diagnóstico y tratamiento del climaterio masculino. En 1944 los Doctores Car Séller y Gordon Mayers en Estados Unidos describieron el primer reporte sobre menopausia masculina y en donde se compararon los síntomas y signos del climaterio masculino con la menopausia femenina, además demostraron efectividad en el tratamiento de la insuficiencia testicular con la administración de testosterona1.

Definición

La andropausia es un nuevo concepto establecido por muchas especialidades y cuya definición no está universalmente aceptada y se refiere a la disminución progresiva de la producción de andrógenos en el hombre, asociada a la senectud (PADAM)5.

El término andropausia es biológicamente incorrecto y clínicamente inapropiado, sin embargo se utiliza para describir los cambios físicos y emocionales que se presentan secundariamente en el hombre de edad avanzada, asociados a las alteraciones hormonales2.

El síndrome se caracteriza por alteraciones en los dominios físico e intelectual y los cuales pueden ser corregidos con la manipulación de los niveles circulantes de andrógenos.

El proceso de declinación hormonal no es igual en todos los hombres, a diferencia de lo que ocurre en la mujer en donde la menopausia se presenta con cierta similitud y universalmente para el sexo femenino, como una manifestación secundaria a la falla ovárica.

Epidemiología

El estudio y manejo del climaterio masculino no ha tenido ningún interés para los clínicos y mucho menos para la salud pública, sin embargo el proceso de envejecimiento también compromete al hombre, es por ello que debe ser un objetivo de enfoque de la medicina del siglo XXl.


Figura 1.
Proyección promedio de vida, según la ONU


Figura 2.
Población masculina productiva

La magnitud del problema no ha sido claramente definida, pero el incremento de las personas de mayor edad, predicen que las enfermedades asociadas se incrementarán significativamente en la mitad del presente siglo. Según la ONU el promedio de vida de la población mundial, será de aproximadamente 75 años y el porcentaje de personas mayores se triplicará, mientras que el número de niños disminuirá del 35 al 20% (figuras 1 y 2)2.

La edad de inicio del climaterio masculino es variable, presentándose con más frecuencia entre los 51 y 60 años, seguido por los hombres de 61 a 70 años de edad. El hipogonadismo bioquímico es detectado solamente en el 7% de los hombres menores de 60 años pero se incrementa al 20% en mayores de 60 años. (A mayor edad mayor hipogonadismo).

Endocrinología

La función reproductiva del hombre normal depende de la secreción intermitente por la hipófisis de la LH y FSH, bajo la influencia de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRh), hormona secretada en forma pulsátil por el hipotálamo. La LH estimula las células de Leydig para secretar testosterona de manera pulsátil, y a un ritmo diurno donde su pico de secreción ocurre en las horas de la mañana y el nadir en las horas de la tarde. La LH es modulada por el hipotálamo mediante retroalimentación negativa.

Los testículos producen 0.24 µmol/día de testosterona, secreción que se inicia desde la vida fetal, con un pico alrededor de las 12 semanas de gestación; después del nacimiento ocurre un segundo pico; al inicio de la pubertad los niveles de T se encuentran bajos y sólo retornan a la normalidad con la maduración del eje hipotálamo-hipófisis-gónada que conllevan a la maduración de las células de Leydig.

En el testículo la FSH estimula a las células de Sertolli para iniciar la espermatogénesis, y a la vez esta célula sintetiza la inhibina, compuesto no esteroideo que regula los niveles de FSH por un feedback inhibitorio hacia la hipófisis y posiblemente en el hipotálamo (figura 3)3.

Figura 3. Producción y regulación de la testosterona

La testosterona es secretada por las células de Leydig de los testículos y su producción es regulada por un mecanismo de retroalimentación negativa, en donde participa la hormona liberadora de gonadotropinas GnRh en el hipotálamo y la hormona luteinizante (LH) de la hipófisis (figura 3).

En el hombre joven hay una variación diurna de la concentración sérica de testosterona con mayores valores alrededor de las 8 a. m. y el nadir al finalizar la tarde; en tanto en el hombre mayor se pierde este ritmo circadiano. El porcentaje de disminución de los niveles de testosterona total es aproximadamente 110 ng/dl por década. Los niveles plasmáticos y urinarios del 3 alfa androstanodiol glucurónido, metabólito que mide la secreción de los andrógenos, también disminuyen con la edad (figura 4)3.


Figura 4.
Niveles de testosterona-edad

En el hombre normal, aproximadamente el 98% de la testosterona total se encuentra unida a la globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG) y sólo una mínima parte se encuentra unida a la albúmina y a la globulina fijadora a cortisol o transcortina, mientras que 2% se encuentra en forma libre (no unida a proteínas). El término de testosterona bioactiva o biodisponible se refiere al total de la testosterona libre más la unida a la albúmina

La testosterona es metabolizada por la acción de la 5-alfa reductasa a dihidrotestosterona (DHT) siendo este andrógeno el más potente y la verdadera hormona que actúa en el órgano blanco. Parte de la T se metaboliza a estradiol por acción de las aromatasas.

Aunque la evidencia de una anormalidad testicular primaria es clara, se ha sugerido un defecto secundario a la alteración del eje hipotálamo-hipofisiario, basado en las observaciones cuando las concentraciones de testosterona sérica permanecen normal _ bajas y el testículo conserva la habilidad de respuesta a un estimulo exógeno de gonadotropinas con incremento de secreción de testosterona.

La disminución de la testosterona y el porcentaje de depuración con la edad es multifactorial como respuesta a los numerosos cambios anatómicos que ocurren en el testículo, esto incluye el tamaño testicular y el peso, disminución en las células de Leydig, vacuolización y lipofución de éstas, defectos en los túbulos seminíferos con degeneración posterior y disminución en la producción de inhibina (INH).

Se han propuesto muchas teorías para explicar el deterioro de la función hipofisiaria con la edad, es así como Kley y colaboradores sugirieron un incremento en los niveles de estrógenos y de otros esteroides circulantes que inhiben la secreción de gonadotropinas y disminuyen secundariamente los niveles de testosterona.

Finalmente se postula que hay una disminución en la sensibilidad de los gonadotropos hipofisiarios, secundarios a cambios en el número de receptores GnRh con la edad.

Otros estudios muestran una falla a nivel hipotalámico generando una inapropiada amplitud en la producción de pulsos de GnRh. Dos factores pueden estar implicados en este papel:

a) La unidad hipotálamo-hipófisis es más sensible a los efectos supresores de la testosterona en la gente senil (mayores de 60 años) que en la gente joven (menores de 40 años).

b) La supresión de las beta-endorfinas por el incremento de la LH. Esta teoría está soportada por el incremento de la LH y testosterona en hombres hipogonadales tratados con antagonistas opioides (Nalmefene).

Un incremento de la FSH ocurre en la senectud y parece estar relacionada con la disminución en la concentración de inhibina y el incremento en los niveles de activina A.

Los niveles séricos de testosterona disminuyen con la edad, sin embargo al inicio, la velocidad y la declinación son variables e individuales; a partir de los 50 años disminuye aproximadamente 1% por año, sin embargo existen diferencias de un individuo a otro, acompañado de un incremento de la concentración de globulinas transportadoras de hormonas sexuales (SHBG) como consecuencia de la mayor síntesis de estradiol por las aromatasas a nivel de la grasa, por lo tanto los niveles de testosterona libre son menores que los de testosterona total.

La disminución de los niveles de andrógenos relacionados con la edad, es el resultado de una falla gonadal primaria asociada a falla del eje hipotálamo-hipofisiario. Se describen algunos cambios morfológicos en el testículo tales como disminución en el volumen y número de las células de Leydig, alteración en la biosíntesis de hormonas esteroideas, alteración del flujo sanguíneo en las gónadas y disminución de la síntesis de esteroides después de la administración de HCG.

Las alteraciones en el eje hipotálamo-hipofisiario incluyen disminución de la variación diurna en los niveles de gonadotropinas, respuesta plana de la hormona luteinizante (LH) a la GnRh, disminución o ausencia de respuesta de los niveles de LH a la naloxona o tamoxifeno, e incremento de la sensibilidad de las gonadotropinas al "feedback" de la testosterona.

Los hombres en andropausia permanecen fértiles; sin embargo hay disminución en la espermatogénesis y en la motilidad espermática, fenómeno que es explicado por la disminución en el número y función de las células de Sertoli llevando a incremento en los niveles de FSH y como consecuencia disminución de los niveles de INH; también en hombres maduros puede haber una respuesta variable de los órganos blancos (cerebro, hueso, próstata, músculo) a los niveles de andrógenos.  

 

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