BERNARDO MORENO ESCALLÓN*

* Ginecólogo Institucional Unidad de Menopausia y Climaterio Fundación Santa Fe de Bogotá. Epidemiólogo U. Javeriana ( en proyecto de Tesis). Correspondencia : bernardo.moreno@ama.com.co

RESUMEN

La siguiente publicación es acerca de la Evaluación Crítica ("CAT : Critically Appraised Topic") del Estudio "WHI" (Women's Health Initiative). El "CAT" es una estrategia para ayudar a los clínicos y practicantes en formación, a formular preguntas clínicas, a buscar la mejor evidencia, evaluarla, organizarla y resumirla.

El CAT del estudio WHI es un ejemplo sobre la evaluación de un artículo relevante acerca de la Terapia Hormonal de Reemplazo.

La Pregunta que se formuló como punto de partida fue la siguiente: "¿Se debe o no tratar la mujer menopáusica sana con Terapia Hormonal de Reemplazo?" (¿Los beneficios superan los riesgos?).

En una forma resumida, este artículo presenta una evaluación crítica sobre el diseño y los resultados del estudio WHI. La elaboración de todo este proceso se hizo con el fin de mostrar a los lectores con muchas ocupaciones, la información más relevante sobre ese tema y en una forma rápida, para que pueda ser incorporada a la práctica clínica.

Palabras Claves: CAT, THR, MBE

ABSTRACT

The following publication is a Critically Appraised Topic (CAT) about Women's Health Initiative Study (WHI study). A CAT is a tactic for helping clinical learners teach themselves how to formulate clinical questions; search for the best evidence; appraise, organize and summarize this evidence. The WHI study's CAT is an example of the appraisal on a relevant article about Hormone Replacement Therapy (HRT).

The Question formulated was: Should all the healthy menopausal women be treated with HRT? (The benefits overcome the risks?).

This publication presents a summarised critical evaluation of the design and the results of the WHI Study. Everything was done, in order to show to the busy readers the most relevant information about HRT Therapy, which may be incorporated in the clinical practice in a faster way.

Key Words: CAT, HRT, EBM.

Introducción

La sigla "CAT" utilizada dentro de ese controvertido instrumento epidemiológico, llamado Medicina Basada en la Evidencia y que significa en inglés "Critically Appraised Topic", se podría traducir al español como: "Evaluación Crítica de un Tema", o "Tema Evaluado Críticamente" o "Enfoque Crítico de un Tema".

La utilidad práctica de elaborar "CAT" para cualquier tema que se quiera evaluar, es la necesidad de resumir en forma crítica artículos relevantes de la literatura médica y que por lo tanto constituyen una evidencia importante del mismo.

Para el médico general o especialista, que por sus múltiples ocupaciones, no tiene el tiempo suficiente para hacer búsquedas minuciosas de la Literatura Médica para poder responder un interrogante, ni tampoco tiene el tiempo para hacer un análisis crítico de la mejor evidencia encontrada en una búsqueda, la revisión u ojeada a un "CAT" (cuando existe) del tema en cuestión, le ahorrará mucho tiempo para poder disponer de la mejor información relevante en ese momento. Cada encuentro con un paciente identifica algunas lagunas de nuestro conocimiento sobre etiología, diagnóstico, pronóstico o terapia de su enfermedad. La medicina basada en la evidencia es un instrumento que nos ayuda a tomar decisiones con nuestros pacientes. En este proceso racional siempre se tiene como punto de partida el paciente y también como terminación del proceso. Por eso, la clave está en hacer un buen diagnóstico clínico desde el comienzo, de lo contrario, buscaremos la evidencia sobre un diagnóstico equivocado y, por ende, se tomará una mala decisión para el paciente.

En la práctica de la Medicina Basada en la Evidencia, para empezar deberemos plasmar nuestras inquietudes generadas por el cuadro clínico del paciente en preguntas contestables.

Luego debemos buscar la mejor evidencia para responder esas preguntas. Enseguida debemos evaluar la validez y aplicabilidad de esa evidencia y luego integrarla a nuestra experiencia clínica. Finalmente, evaluar el desempeño de esa decisión en nuestro paciente. El "CAT" es parte de los pasos de este proceso mencionado anteriormente¹.

El estudio WHI sigue teniendo controversia y la seguirá teniendo hasta que no se termine. Como es un artículo relevante a la luz de la información existente sobre Terapia Hormonal de Reemplazo, TRH, por lo que al diseño se refiere (Estudio Prospectivo y Controlado), es una buena oportunidad para haber desarrollado un "CAT" y por eso se escogió como tema para esta publicación y se muestra a continuación:

Finalmente, los "CAT" son una estrategia para ayudar a quienes están en el aprendizaje y la práctica clínica para aprender a formular preguntas clínicas, buscar la mejor evidencia, evaluarla, organizarla y resumirla, además integrarla a la experiencia clínica y así practicar la medicina basada en la evidencia. Cuando los "CAT" son generados por equipos clínicos, club de revistas o cualquier otra actividad académica médica de grupo, su valor educativo se multiplica. Aunque los "CAT" están limitados por su fecha de vigencia, los ya existentes sirven como punto de partida para buscar, evaluar y renovar la evidencia.

1. Pregunta: ¿Se debe o no tratar a la mujer menopáusica sana con terapia hormonal de reemplazo? (¿Los beneficios superan los riesgos?)

2. Búsqueda: Medline: Terminos Mesh: "Estrogen Replacement Therapy"(MESH) AND Women's Healthy (MESH) AND "Menopause" (MESH). (Field: Title; Limit: Randomized Control Trial)
Artículo: Risk and Benefits of Estrogen plus Progestin in Healthy Postmenopausal
Women. Rossouw JE et al. JAMA 288: 321-33, 2-002. PMID: 12117397 [PubMed - indexed for MEDLINE] ^{2, 3}.

3. Resumen: Estudio aleatorizado oculto, controlado, doblemente enmascarado y análisis por intención de tratamiento, que se llevó a cabo en una población de 16.609 mujeres menopáusicas sanas con utero entre los 50 y 79 años de edad. Una rama de la población recibió un combinado oral de estrógenos conjugados(0.625 mgs) + acetato de medroxiprogestrona (2.5 mgs) diariamente y en forma continua y la otra rama recibió un placebo. Previo a la aleatorización se excluyeron mujeres con condiciones médicas asociadas a una sobrevida <3 años; mujeres con cáncer mamario previo o cualquier otro cáncer en los últimos 10 años; bajo recuento de plaquetas o de hematocrito; y mujeres con condiciones que pudiesen comprometer la adherencia, como el alcoholismo o la demencia. El estudio se planeó a un seguimiento de 8. 5 años y se monitorizó clínicamente cada paciente semestralmente y la adherencia al tratamiento se controló mediante la revisión de los frascos devueltos por cada paciente; como desenlaces se midieron: enfermedad coronaria, accidente cerebro-vascular, embolismo pulmonar fractura de cadera, cáncer invasivo de mama, cáncer de endometrio y cáncer colorectal. También se tuvieron en cuenta otros desenlaces cardiovasculares, otras fracturas y la mortalidad. Los resultados fueron recolectados en formatos estandarizados y almacenados en una base central de datos. El análisis estadístico se hizo sobre la base del tiempo aportado por cada paciente durante su exposición al tratamiento y hasta la aparición o no del evento, utilizando el modelo de proporción de riesgos de Cox y el modelo de análisis de sobrevida de Kaplan-Meier.

Tabla 1. Número de pacientes
 

NNT o NNH: Número necesario a tratar para evitar un desenlace o producir un desenlace adverso.
RAR o IRA: Reducción Absoluta del Riesgo o Incremento Absoluto del Riesgo.
No. de Eventos x 10. 000 personas-año de acuerdo al tratamiento asignado aleatoriamente.

4. Resultados: Número de desenlaces de acuerdo al tratamiento asignado aleatoriamente durante 62 meses de seguimiento.

5. Comentarios: La aleatorización del estudio tuvo una cuota de contaminación de 331 mujeres reasignadas por conveniencia al grupo de intervención, pero que no fueron tenidas en cuenta para el análisis (los autores no mencionan la razón para haber hecho esto, teniendo en cuenta que no iba a ver ningún aporte al estudio y sí, más trabajo). Hubo una pérdida de seguimiento del 3. 5% de las pacientes (307 en el grupo intervenido y 276 en el grupo control), que es realmente baja; la aplicación de esas pérdidas teniendo en cuenta la direccionalidad de los desenlaces en el peor escenario, estaría subestimando los RR tanto en los desenlaces adversos como en los desenlaces benéficos. Ahora, como es muy improbable que todo un grupo de pacientes perdidas sufra en su totalidad el desenlace en estudio, un acercamiento para ver esa probabilidad sería la tendencia o diferencia que se encontró en el estudio entre el grupo intervenido y el grupo control la cual fue pequeña, y que si se aplicara a las pacientes perdidas, no haría cambiar la dirección de los resultados presentados.

Tabla 2
 

No. de eventos totales x 10. 000 personas-año de acuerdo al tratamiento asignado aleatoriamente.

Tabla 3
 

6. La tasa de descontinuación o falta de adherencia al tratamiento fue del 42% en el grupo intervenido y del 38% en el grupo control, la cual es alta, y esto produce una subestimación de los resultados obtenidos y una disminución en la magnitud tanto en los efectos adversos como en los benéficos.

7. El desenmascaramiento de 3444 mujeres en el grupo intervenido y 598 en el grupo control para el manejo de hemorragia vagina, podría ser objeto de co-intervención y mayor probabilidad de detectar más desenlaces en el grupo intervenido que en el grupo control y esto podría ayudar a sobreestimar algunos de los resultados obtenidos; lo difícil es asegurar en qué magnitud podría esto estar afectando los resultados.

8. Haber detenido el estudio antes (a los 5 años) del tiempo planeado (8. 5 años), podría disminuir la precisión de los efectos del tratamiento a largo plazo, como por ejemplo, las fracturas de cadera u otras y el cáncer de colon y esta posible falta de contribución benéfica al estudio podrían modificar el perfil de riesgo-beneficio.

9. Aunque el estudio se diseñó sobre una población de mujeres "sanas" la tabla de las características de las pacientes muestra los siguientes datos:

- 70% de las mujeres del estudio tenían un IMC >25.
- 35% de las mujeres tenían hipertensión.
- 13% tenían antecedente de fracturas por encima de los 55 años.
- 4. 4% tenían diabetes.
- 12% tenían hiperlipidemia.
- 7% utilizaban estatinas.
- 7% de las mujeres tenían antecedentes cardiovasculaes (infarto, angioplastia, ACV, angina).
- 66% de las mujeres eran mayores de 63 años.

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