MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA,NIVELES DE EVIDENCIA

La necesidad de dar peso a la literatura hizo que se establecieran niveles de evidencia dependiendo del tipo de literatura del cual se deriva tal evidencia. De tal forma esto se convierte en una herramienta para soportar la fuerza de la evidencia de un tema en especial, y lo que es más importante aún, generar un grado de recomendación en lo que respecta a qué hacer cuando hablamos de acciones médicas preventivas o de intervención.

NIVEL	TERAPIA PREVENCIÓN ETIOLÓGIA	PRONÓSTICO	DIAGNÓSTICO	DIACNÓSTICO DIFERENCIAL / ESTUDIOS DE PREVALENCIA	ECONOMÍA ANÁLISIS DESICIÓN
1a	Revisiones Sistemáticas con homogeneidad o Experimento clínico aleatorizado	Revisiones Sistemáticas o estudios de cortes o árboles de decisiones clínicas validados en diferentes poblaciones.	Revisiones sistemáticas con homogeneidad de Nivel 1 de pruebas diagnósticas; árboles de decisión con estudios 1b de diferentes centros.	Revisiones sistemáticas con homogeneidad de estudios de cohorte prospectivos	Revisiones sistemáticas con homogeneidad de estudios económicos de nivel 1
1b	Experimento Clínico aleatorizado individual con intervalo de confianza estrecho	Estudio de cohorte con un seguimiento mayor de 80%, o un algoritmo de decisión clínica valido en una sola población.	Estudio de cohortes validado con buenos estándares de referencia, algoritmos de decisión clínica probados en un centro	Estudio de cohorte prospectivo con buen seguimiento	Análisis de sensibilidad; revisiones limitadas de evidencia, o estudios únicos.
1c	Todos o ninguno	Todos o ninguno serie de casos	Con muy alta sensibilidad o muy alta especialidad	Todos o ninguna serie de casos	El mejor valor o el peor valor en el análisis de decisión
2a	Revisiones sistemáticas con homogeneidad de estudios de cohortes	Revisiones sistemáticas con homogeneidad de estudios de cohortes retrospectivas o experimentos clínicos aleatorizados con grupos de control no tratados	Revisiones sistemáticas con homogeneidad de un nivel mayor de 2 pruebas diagnósticas	Revisiones sistemáticas con homogeneidad de 2b o estudios mejores	Revisiones sistemáticas con homogeneidad de estudios económicos con nivel mayor de 2
2b	Estudios de cohorte Individual incluyendo experimento clínico aleatorizado de baja calidad	Estudio de cohorte retrospectiva o experimentos con grupo control de tratados	Estudios de cohorte con buenos estándares de referencia	Estudio de cohorte retrospectivos o con pobre seguimiento	Análisis basados en estudios de sensibilidad de costos, revisiones limitadas de evidencia, estudios únicos
2c	Estudios ecológicos, investigación de resultados	Investigación de resultados		Estudios ecológicos	Auditorias o investigación de resultados
3a	Revisiones sistemáticas con homogeneidad de casos y controles		Revisiones sistemáticas con homogeneidad de estudios nivel 3b o mejores	Revisiones sistemáticas con homogeneidad de estudios nivel 3b o mejores	Revisiones sistemáticas con homogeneidad de estudios nivel 3b o mejores
3b	Estudios de casos y controles individuales		Estudio no consecutivo o sin consistencia en cuanto a estándares de referencia	Estudios de cohorte no consecutivos o con población muy limitada	Análisis basada en costos o alternativas limitadas, datos de pobre calidad pero que incluyen análisis de sensibilidad incorporando variaciones clínicamente sensibles
4	Series de casos, controles y cohortes de pobre calidad	Series de casos y cohortes de pronósticos de pobre calidad	Estudios de casos y controles pobres o sin estándares de referencia independiente	Series de casos	Análisis económico sin análisis de sensibilidad
5	Opinión de expertos sin apreciación crítica explícita o basada en principios fisiológicos	Opinión de expertos sin apreciación crítica explícita o basada en principios fisiológicos	Opinión de expertos sin apreciación crítica explícita o basada en principios fisiológicos	Opinión de expertos sin apreciación crítica explícita o basada en principios fisiológicos	Opinión de expertos sin apreciación crítica explícita o basada en teorías económicas

A. Derivado de estudios consistentes de nivel 1.
B. Derivado de estudios consistentes nivel 2 ó 3 o extrapolaciones de estudios nivel 1.
C. Derivado de estudios nivel 4 o extrapolaciones de estudios nivel 2 ó 3.
D. Derivado de evidencia nivel 5 o estudios de cualquier nivel pero inconsistentes o inconclusos.

Es importante que de alguna manera los niveles de evidencia han tenido una clara tendencia a ser cada vez más detallados o, si se quiere, a ser un poco más complicados en su clasificación, ya que a su vez cada nivel de evidencia tiene un espectro que permite sub clasificarlo en "nivel 1 bueno o nivel 1 menos bueno". Esto busca únicamente recalcar que a pesar de que un estudio puede ser en términos generales bueno, puede tener algunas falencias que potencialmente podrían ser superadas por otro que trate en eI mismo tema. Esto además se constituye en la prueba reina de que la medicina basada en la evidencia se encuentra en una dinámica permanente que se podría llamar de otra manera "en evolución", implicando además que lo que hoy puede sentirse como absolutamente definido, mañana podría perfectamente no serio. Todo este vaivén nos compromete claramente a empaparnos de todo aquello que actualmente nos permite tomar decisiones clínicas, siempre pensando con criterios amplios en que no necesariamente es algo incambiable o permanente.

Pero esta "incertidumbre" con posibilidad de aclararse, por otro lado, está manifestando que la MBE no es un "boom de la medicina", sino toda una cultura que ha logrado tomar su lugar en la práctica actual y que se mantiene en las aulas, en las revisiones de artículos con nuestros estudiantes, en las revistas clínicas con los pacientes, en los servicios de urgencias y en las intervenciones que hacemos desde la consulta externa hasta la sala de cirugía; por lo tanto la manera de aprenderla y enseñarla es indudablemente aprovechando el espacio que cada una de estas situaciones asistenciales-docentes nos ofrece para que en un futuro no muy lejano todos tengamos la oportunidad de esgrimir esta arma que ha cambiado el ejercicio de nuestra profesión. Por eso, además, la MBE se ha sometido a los rigores de la MBE, es decir, se ha intentado generar la evidencia de que la MBE sirva realmente, y los resultados han sido alentadores, en cuanto a que ha mostrado que en las instituciones de alta complejidad donde se han generado y seguido las guías de práctica clínica, han disminuido la mortalidad y la morbilidad de grupos de pacientes con patologías que hasta la fecha habían ofrecido múltiples y controvertidos manejos como el infarto agudo de miocardio o cirugías tóraco-abdominales, etc. Sin embargo, es importante no caer en errores tales como la simplificación del ejercicio a "normas médicas o guías" que impiden la particularización del paciente, y además podrían rutinizar aún más que la propia falta de utilización de la MBE. No restringir la evidencia a lo "perfecto" sino aprender a sacar provecho de lo bueno. Es decir, evitar caer en el purismo desmedido que trae de la mano el "escepticismo malsano", el cual no nos permite abrir los ojos para rescatar lo que sirve e identificar lo que no.

De esta manera, pienso que este documento puede ser no el resultado de una revisión o de un punto de vista sino una invitación abierta y que entremos en esta cultura con toda la exigencia que ella misma nos propone para intentar mejorarla, mantenerla y, sobre todo, aprovecharnos de ella.

1. Editorial. The evidence debate, Journal of Epidemiology and Community Health; London; Feb, 2002; DV Moqueen; Vol. 56.

2. Rychetnik L, Frommer M, Howe P et al. Criteria for evaluating evidence on public health interventions. Journal Epidemiology Community Health; 2002; 56: 119-27.

3. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS et al. Evidence-based Medicine: How to practice and teach EBM, Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000.

4. Conn VS, Burks K, Knudsen KS. Evidence-based Practice for Gerontological Nursing. Journal of Gerontological Nursing, 2002; 28(2): 45-52.

5. Sackett DL, Rosenberg WMC, Muir JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidende-Based Medicine: What it is and what it isn't. British Medical Journal., 1996; 312: 71-2.

6. Grahame-Smith D. Evidence-based Medicine: Socratic dissent. British Medical Journal; 1995; 310:1126-7.

8. Davidoff F, Haynes B, Sackett D, Smith R. Evidence-based medicine; a new journal to help doctors identify the information they need. British Medical Journal 1995; 310: 1085-6.

9. Ellis J, Mulligan I, Rowe J, Sackett DL. Impatient general medicine is evidence based. Lancet 1995; 346: 407-10.

10. Shin JH, Haynes RB, Johnston ME. Effect of problem-based, self-directed undergraduate education on life-Iong learning. Can Med Assoc J 1993; 148: 969-76.

11 Canadian Task Force on the Periodic Health Examination: The periodic health examination. CMAJ 1979; 121: 1193-1254.

12. Yusuf S, Cairns JA, Camm AJ, Fallen EL, Gersh BJ. Evidence-Based Cardiology. London; BMJ Publishing Group, 1998.

14. Institute of pharmaco-economics. Getting value for money in Economic Evaluation of Health Care. The Evidence for evidence. April 1990.

15. Pafazzo N, Soni N. Critical-care studies: redefining the rules. Viewpoint.