Terapia de Reemplazo Hormonal y cardioprotección en las mujeres menopáusicas

Informe de la Comisión de estudio de la Sociedad Americana de Menopausia, NAMS, sobre la Terapia Hormonal Posmenopáusica

1. El tratamiento de los síntomas menopáusicos (vasomotor y urogenital) continua siendo la indicación primaria para la TEPCC y TE.

2. La única indicación relacionada con la menopausia para el uso crónico de los progestágenos parece ser para la protección endometrial del uso de la terapia estrogénica sin oposición. En todas las mujeres con útero intacto, quienes están usando terapia estrogénica, los clínicos están avisados de usar un progestágeno adecuado, mientras que en las mujeres sin útero no se debería prescribir un progestágeno.

3. No se debe usar ningún régimen de TEP para prevención primaria o secundaria de la enfermedad cardiaca coronaria, ECC. Regímenes alternos probados deben considerarse con ese fin. El efecto de la TE sobre la ECV no está claro aún. Mientras se dispone de datos confirmatorios la TE no debe ser usada para la prevención primaria o secundaria de la ECV.

4. Los datos del WHI y el HERS no puede extrapolarse directamente a mujeres perimenopáusicas sintomáticas o a mujeres posmenopáusicas tempranas (40-50 años) o en menopausia prematura (< 40 años).

5. Muchos productos de TEP y TE han sido aprobados por la FDA para la prevención de osteoporosis posmenopáusica, sin embargo, debido al riesgo asociado con esas formas de terapia, alternativas deben ser consideradas, sopesando los riesgos-beneficios de cada una.

6. El uso de TEP o TE debe limitarse a la duración más corta para conseguir los objetivos del tratamiento, riesgos y beneficios individuales, teniendo en cuenta factores de CDV.

7. Dosis más bajas que las convencionales de TEP y TE deben considerarse. El estudio HOPE (Women´s Health. Osteoporosis, Progestin, Estrogen) demostró alivio equivalente de los síntomas y preservación de la densidad ósea sin un aumento de hiperplasia endometrial, con dosis bajas de TEP.

8. Rutas alternas de administración de TEP pueden ofrecer ciertas ventajas, pero la relación riesgo-beneficio a largo plazo no ha sido demostrada.

9. Un perfil de riesgo individual para cada mujer es esencial en la escogencia de cualquier régimen de TEP o TE. La mujer debe ser informada de los riesgos conocidos.

El panel no obtuvo consenso en los siguientes puntos, pero el resumen de las respuestas es de utilidad para los médicos:

¿Cuál es la definición actual aceptable para corto plazo o largo plazo de terapia hormonal?

Terapia hormonal a corto plazo ha sido definida generalmente como hasta 3-5 años de terapia, mientras terapia hormonal a largo plazo se ha definido como mayor de 3 a 5 años. Revisando esas definiciones, los panelistas han tenido opiniones variadas en mantener esas definiciones. Datos actuales no proveen información sobre en qué tiempo los riesgos sobrepasan los beneficios para cada mujer. Los panelistas concluyen que los riesgos y beneficios potenciales de la terapia deben ser determinados por el perfil de riesgo individual, incluyendo edad y la razón para la prescripción. En este contexto, no hay mucha razón para diferenciar terapia de corto o largo plazo, así pues el panel recomendó que esos términos no sigan siendo usados. Los clínicos deben reevaluar la relación riesgo-beneficio de una mujer individual e indicaciones de la continuación de la terapia en cada visita.

¿Cuánto tiempo debería prescribirse la terapia hormonal para el alivio de la sintomatología?

La duración de la terapia para el tratamiento de los síntomas no se puede determinar con los datos existentes al momento. Las mujeres con síntomas menopáusicos severos no se incluyeron en el WHI debido a su desacuerdo en la posibilidad de ser randomizadas a placebo. El estudio SWAM (Womens Health Across de Nation) actualmente en curso, puede aclarar qué tanto tiempo persisten los síntomas más allá del período de transición o después de la suspensión de la terapia hormonal y la severidad de esos síntomas. El seguimiento del brazo de TEPCC suspendido del WHI puede darnos datos; sin embargo, no van a ser usados diarios de síntomas. Aunque no fueron dadas recomendaciones definitivas, los panelistas están de acuerdo en que como guía general, es la menor dosis por el menor tiempo.

El panel considera, si hay circunstancias individuales para extender de forma apropiada, el uso de terapia hormonal. Aunque el WHI informó los primeros datos definitivos que respaldan la habilidad de la TEP posmenopáusica para prevenir las fracturas de cadera, vértebras y otros sitios, no se ha alcanzado un consenso. Sin embargo, la mayoría de los panelistas creen que el uso extendido de TEP o TE podría ser aceptable en circunstancias especiales, haciendo consciente a las mujeres de los riesgos potenciales y bajo estricta supervisión clínica. Estas circunstancias incluyen:

1. Cualquier mujer para quien en su opinión el beneficio de la mejoría de los síntomas excede los riesgos.
2. Mujeres con síntomas menopáusicos y riesgo de osteoporosis.
3. Mujeres con riesgo aumentado de osteoporosis que no son capaces de tolerar otra medicación.

¿La menopausia prematura o la falla ovárica prematura es una indicación para TEP o TE preventiva?

Aunque esas condiciones están asociadas con el inicio temprano de osteoporosis y ECV, no hay datos claros de si la administración de TEP/TE reduciría la morbilidad o mortalidad por esas condiciones. La relación beneficio-riesgos puede ser diferente en mujeres más jóvenes.

Los panelistas identificaron la necesidad de los siguientes tópicos de investigación, no necesariamente en un orden particular:

a) Más allá de los síntomas, ¿hay diferencias biológicas entre mujeres sintomáticas y asintomáticas que afecten la relación riesgo-beneficio?

b) Tendrá el mismo riesgo-beneficio el uso de diferentes estrógenos progestágenos, diferentes dosis, y diferentes vías de administración de los usados en los estudios HERS y WHI?

c) ¿Las mujeres con menopausia temprana o prematura y mujeres perimenopáusicas altamente sintomáticas, tienen la misma relación riesgo-beneficio que las estudiadas en el WHI?

d) ¿Los riesgos y beneficios de la TE son sustancialmente diferentes a los de la TEP? ¿Son los progestágenos los responsables de los efectos negativos de la TEP?

e) ¿Son las progestinas continuas, al contrario de las cíclicas, responsables por los efectos cardiovasculares y el efecto en la mama?

f) ¿Cuál es el efecto de los diferentes progestágenos sobre el riesgo del cáncer de mama?

g) ¿Son los niveles de estrona y/o estradiol un modificante de la ecuación riesgos-beneficios?

h) ¿Son los factores genéticos o ambientales los que alteran significantemente la relación riesgo-beneficio de la TE/TEP?

i) ¿Cómo influyen los factores de calidad de vida en el perfil riesgo- beneficio de la TE/TEP?

k) ¿Puede identificarse la mujer con alto riesgo de tromboembolismo venoso profundo y embolismo pulmonar?

l) ¿Cuáles son los efectos a largo plazo de la TE/TEP en la demencia o enfermedad de Alzheimer?

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La NAMS es una organización líder norteamericana sin ánimo de lucro dedicada a la promoción de la salud de la mujer en la edad adulta y más allá a través del entendimiento de la menopausia. La sociedad reúne en forma única miembros de actividad multidisciplinaria con más de 2.000 afiliados que incluyen expertos en medicina, enfermería, sociología, psicología, antropología, farmacia, epidemiología, nutrición y ciencias básicas.

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