REVISTA DE MENOPAUSIA

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Publicado y discutido en el Congreso de la NAMS en Chicago, 3-5 de octubre de 2002.

La publicación de dos grandes estudios prospectivos, doble ciegos, controlados con placebo de terapia continua combinada de estrógenos-progestinas en mujeres posmenopáusicas ha generado atención considerable para la profesión de la salud y para el público. Los dos estudios: El Heart and Estrogens progestin Replacement Study (HERS) y el Women's Health Initiative (WHI) nos han provisto de nuevos conocimientos que cuestionan el uso clínico y la prescripción a largo plazo. Aunque esos estudios evalúan sólo una combinación hormonal y tienen otros problemas metodológicos, ellos son los primeros estudios bien controlados y con poder estadístico adecuado. Por lo tanto, el Comité ejecutivo de la North American Menopause Society, NAMS, convocó un panel asesor que produjera recomendaciones clínicas con relación al uso de la terapia hormonal posmenopáusica. El siguiente documento es el informe del panel revisado y aprobado por el Comité de la NAMS. Este informe fue presentado primero en la reunión anual de NAMS en Chicago, octubre 3, 2002; la discusión del informe en esa reunión dio como resultado este informe enmendado y revisado. La NAMS seguirá dando recomendaciones a medida que haya datos nuevos incluyendo el análisis de otros objetivos y resultados de los otros brazos del WHI.

Miembros del panel de expertos

El panel estuvo compuesto por profesionales de la salud de diferentes áreas de la ciencia médica relacionada con el tema. Ellos fueron seleccionados por su expertismo, independiente de si eran o no miembros de la NAMS.

Co-Chair Margery L.S. Gass, MD _ Professor of Clinical Obstetrics and Gynecology, University of Cincinnati College of Medicine; Director, University Hospital Menopause and Osteoporosis Center, Cincinnati, OH; NAMS President-Elect; WHI Investigator.

Co-Chair Wulf H. Utian, MD, PhD, FACOG, FRCOG _ Arthur H. Bill Professor Emeritus of Reproductive Biology and Obstetrics and Gynecology, Case Western Reserve School of Medicine; Consultant in Gynecology, the Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, OH; NAMS Executive Director.

Bruce Ettinger, MD, FACP _ Senior Investigator, Division of Research, Kaiser Permanente Medical Care Program, Oakland, CA; NAMS Past-President.

J. Chris Gallagher, MD _ Professor of Medicine, Creighton University; Department of Metabolism, St. Joseph's Hospital, Omaha, N E NAMS Past-President.

David M. Herrington, MD, MHS _ Professor of Internal Medicine/Cardiology, Associate in Public Health Sciences, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, NC; HERS and WHI Investigator.

Marian C. Limacher, MD _ Professor of Medicine, Division of Cardiovascular Medicine, University of Florida College of Medicine, Gainesville, FL; WHI Investigator.

Rogerio A. Lobo, MD _ Willard C. Rappleye Professor of Obstetrics and Gynecology, Columbia University's College of Physicians and Surgeons, New York, NY.

Meir J. Stampfer, MD, DrPH _ Professor of Epidemiology and Nutrition and Chair, Department of Epidemiology, Harvard School of Public Health, Boston, MA.

Marcia L. Stefanick, PhD _ Associate Professor of Medicine, Associate Professor of Gynecology and Obstetrics (by courtesy), Stanford University, Stanford Center for Research in Disease Prevention, Palo Alto, CA; HERS and WHI Investigator; Chair, WHI Steering Committee.

Nancy Fugate Woods, PhD, RN, FAAN _ Dean, School of Nursing, Professor, Family and Child Nursing, University of Washington, Seattle, WA; NAMS Past-President; WHI Investigator.

Metodología

Los panelistas desarrollaron una serie de preguntas clínicas relevantes y cada uno dio su respuesta. Sus respuestas no siempre estuvieron de acuerdo, especialmente en temas sin datos de investigación disponibles, indicando áreas que necesitan estudio posteriormente. Los panelistas se comunicaron por vía telefónica para tratar de alcanzar un consenso para este documento. Las recomendaciones clínicas indican cuándo hubo consenso o cuándo las opiniones fueron diferentes. Al hacer las conclusiones, datos del HERS (el HERS I y HERS II), el WHI y otros estudios de hormonas publicados, fueron tenidos en cuenta. Hay un paquete de referencias bibliográficas al final de este informe.

Terminología

Se usaron los siguientes términos en este documento:

Terapia Estrogénica, TE: Regímenes de estrógenos sin oposición de progestágenos, usados en mujeres posmenopáusicas histerectomizadas
Terapia de Estrógenos-Progestágenos: TEP; Estrógenos más progestágenos.
Terapia combinada continua de TEP, CCTEP: Administración diaria de estrógenos y progestágenos.

Breve descripción del HERS y del WHI

El HERS fue un estudio aleatorizado, ciego, controlado con placebo de CCTEP en mujeres posmenopáusicas (n 2.763) con enfermedad cardiaca coronaria, ECC, documentada. La edad promedio fue de 67 años (55-79). El estudio inicial terminó a los 4.1 años en promedio de seguimiento. Debido a que un análisis post-hoc sugirió un posible mayor riesgo de eventos coronarios durante el primer año, pero un riesgo reducido del año 3 al 5 de seguimiento, el estudio se extendió en un diseño abierto (HERS II) preguntándole a las participantes si querían permanecer en el grupo asignado de tratamiento (estrógenos-progesterona o sin tratamiento activo) después de consultar con su médico. En todas, 93% de las participantes del HERS original (n 2321) continuaron el tratamiento durante 2.7 años adicionales (promedio total 6.8 años). La proporción de al menos el 80% de las adherentes al tratamiento redujo de 81% en el año 1 a 45% en el año 6; en el grupo placebo el uso de terapia hormonal pasó de 0 al año 1 a 8% en el año 6.

El WHI es un estudio financiado por la NIH, multicéntrico que se inició en 1993, consistente en un conjunto de tres estudios clínicos interrelacionados y un estudio observacional de mujeres posmenopáusicas aparentemente sanas de entre 50-79 años de edad (promedio 63.2). Al inicio del estudio, 7.7% tenía enfermedad cardiovascular previa. El estudio randomizado, doble ciego, controlado con placebo del WHI tiene un brazo de CCTEP para mujeres con útero (n 16.608) y un brazo de estrógenos solos (n 10.739) |para mujeres que habían sido histerectomizadas. Entre las 8.506 mujeres randomizadas a CCTEP, 33.4% estaba entre 50-59 años, 45.3% entre 60-69 años, y 21.3% entre 70-79 años. El brazo de CCTEP fue terminado en julio de 2002 después de 5.2 años de seguimiento en promedio porque los riesgos globales excedían el de los beneficios. Al final del estudio la tasa de adherencia al tratamiento fue del 58% para el brazo CCTEP y 62% para el brazo de placebo. El brazo de TE del WHI continúa, lo mismo que los estudios anexos al WHI que evalúan memoria, demencia, dieta baja, y vitamina D.

En ambos estudios en el grupo de CCTEP se utilizaron estrógenos y progesterona oral (0.625 de estrógenos equinos conjugados y 2.5 mg de acetato de medroxiprogesterona).

La mayoría de las participantes en esos estudios fueron randomizadas al menos 10 años después de la menopausia.

Ninguno de los estudios evaluaron mujeres perimenopáusicas o mujeres con menopausia temprana (40-50 años de edad) o menopausia prematura (< 40 años de edad).

Hechos clínicos importantes del HERS y del WHI

La CCTEP fue asociada con los siguientes resultados importantes. En la siguiente lista se especifica RR= riesgo relativo; RA= Riesgo absoluto; IC= 95% Intervalo de confidencia; HERS (incluye HERS II)

Este aumento de los riesgos y beneficios de la TEPCC persiste a través de la duración del WHI y del HERS. El riesgo de cáncer de mama fue directamente relacionado a la duración de la terapia. Se observó significante aumento del riesgo para enfermedad cardiaca coronaria (ECC) y tromboembolismo venoso durante el primer año de terapia, aunque el riesgo de ECC no se elevó significantemente en los años siguientes.

En las mujeres a riesgo de ECC, apoplejía o tromboembolismo o aquellas mujeres de mayor edad, el riesgo absoluto con el uso de TEPCC puede ser mayor. Para mujeres de avanzada edad, el beneficio absoluto puede ser mayor también, puesto que la osteoporosis y el cáncer de colon son más prevalentes a esa edad. Al contrario, debido a que la ECC, apoplejía y fracturas osteoporóticas son menos comunes en las mujeres más jóvenes, los riesgos y beneficios pueden ser menores en mujeres posmenopáusicas jóvenes.

Basados en datos diferentes del WHI y del HERS, los riesgos de cáncer de mama pueden ser mayores con la TEPCC que los estrógenos sin oposición/ (TE). El riesgo actual en el brazo de TE del WHI no ha sido publicado y puede no estar disponible hasta la conclusión planeada del estudio en 2005. Sin embargo, después de 5.2 años, el WHI no ha reportado que el brazo de TE haya mostrado un exceso de los riesgos sobre los beneficios. El riesgo para cáncer de mama durante el uso de TEPCC parece estar relacionado con la duración de su uso. Esto puede también aplicársela al uso de TE, como se ha reportado en estudios anteriores.

El presente informe del WHI no considera otra variedad de condiciones para las cuales la TEPCC puede o no puede proveer efectos favorables, incluyendo enfermedad de cálculos biliares, diabetes, funciones cognitivas y calidad de vida (CDV). El estudio HERS informó efectos adversos sobre cálculos biliares, el WHI y el HERS informaron sobre el efecto en fracturas osteoporóticas. Ninguno de los estudios anteriores fueron diseñados para considerar CDV en mujeres altamente sintomáticas. Los estudios ancilares del WHI, el estudio de la Memoria del WHI (WHIMS), el estudio de las funciones cognitivas relacionadas con el envejecimiento del WHI (WHISCA) podrían ayudar a determinar si la TEPCC o TE tienen efecto sobre los cambios en las funciones cognitivas con el envejecimiento. El estudio HERS no reportó efectos de la TEPCC sobre la CDV después de la menopausia. Sin embargo, este componente del HERS ha sido criticado por no haber sido diseñado para evaluar CDV en la población más relevante, las mujeres menopáusicas sintomáticas. El HERS evaluó una población vieja con ECV; además, no se utilizó una herramienta válida para valorar CDV. La extrapolación de esos datos de CDV a una población posmenopáusica típica usando TEPCC no es apropiada.

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