JUAN FERNANDO URIBE ARCILA; Profesor Asociado de Urología del Instituto
de Ciencias de la Salud (CES). Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín.

Después de más de dos décadas del cuidadoso proceso desarrollado por ginecólogos y médicos de familia del mundo entero, para que las mujeres conozcan, acepten y reciban un cuidado oportuno en la época de su menopausia (término griego que significa cesación del flujo menstrual), el hombre de edad madura no afronta todavía su proceso de declinación hormonal, de la misma manera. ¿Es esto fracaso del personal médico involucrado o un producto de la diferente mentalidad masculina?

Para explicar este fenómeno existen varias razones las cuales han conspirado entre sí: En primer lugar, la resistencia de los hombres para abordar temas relacionados con su masculinidad; en segundo lugar, el terror que produce recordar los síntomas que estigmatizan la menopausia femenina y en tercer lugar, la ausencia de espacios e infraestructura social para la atención adecuada de los temores y carencias de los hombres de edad madura, incluyendo los consultorios urológicos, los cuales manejan muy bien otros temas masculinos, como la patología prostática, pero tienen deficiencias en la atención integral del hombre.

La deficiencia de andrógenos en el hombre de edad madura parece ser una enferme dad sin suerte. A pesar de tener puntos en común con diferentes especialistas, como Urólogos, Internistas, Geriatras y Endocrinólogos, ninguna de ellas la ha adoptado como un componente de su práctica rutinaria. La enfermedad, incluso no parece tener un nombre definido puesto que, de los disponibles, ninguno parece alcanzar el consenso universal.

Si menopausia significa cesación del flujo menstrual, es por definición, un término equivocado para el varón; algunos discuten el título de andropausia o virilopausia (por no existir una real interrupción en la condición masculina o viril) y ni siquiera la abreviatura ADAM (Androgen deficiency in the aging male), propuesta por el urólogo colombiano radicado en Canadá, Álvaro Morales, es aceptado por todos. Otros nombres poco afortunados por generales y poco descriptivos son los de hipoandrogenemia o hipogonadismo del adulto.

A pesar de su legendaria resistencia, ya no es posible negar que el hombre sufre un cuadro de menoscabo en sus hormonas, hacia la madurez de la vida y que este fenómeno endocrino tiene consecuencias las cuales trascienden el proceso natural de envejecimiento y que probablemente pudieran ser corregidas inclinando la balanza del riesgo-beneficio hacia el lado positivo, es decir, hacia el lado del varón quien requiere de tratamiento oportuno.

Objetivos de la presente revisión:

1. Repasar en forma breve, el papel de los andrógenos en el hombre.

2. Revisar el concepto: ¿Existe la andropausia?

3. Responder los interrogantes: ¿puede tener causas nuevas una enfermedad vieja?; ¿tenemos confusión en las herramientas de diagnóstico? y

4. ¿Cuál es el futuro del manejo?

Papel de los andrógenos

Formas de testosterona:

Es claro que de la testosterona total (TT), 30% está firmemente unida a la SHBG (Globulina transportadora de andrógenos), 68% está unida a la albúmina y 2% es testosterona libre (FT: Free Testosterone). Este último 70%

constituye lo que se denomina "Testosterona biodisponible" (BAT: Bioavailable Testosterone), la cual es la fracción clínicamente activa. (Ver Gráfica 1).

Gráfica 1. Formas de Testosterona

La testosterona produce sus efectos en múltiples órganos, mejorando el volumen y la fuerza muscular, la masa ósea, la síntesis de proteínas, la eritropoyesis, la libido, la erección y diferentes funciones cognitivas como la memoria, el humor y la productividad. (Gráfica 2).

Gráfica 2. Testosterona - organos

¿La andropausia existe?

Para contestar esta pregunta se deben realizar una serie de consideraciones epidemiológicas y hormonales:

Se consideran hombres viejos (Old man) los mayores de 65 años y menores de 85. En EE.UU eran, para 1900, el 4% de la población; para el 2000, el 13% y para el 2030, serán el 22%. Se consideran hombres muy viejos (Very old man) los mayores de 85 años, quienes también, están en expansión. La siguiente es la proyección de 30 años para la población mundial (en millones de habitantes):

De estas cifras, se infiere la que se considera la "Primera ley de la andropausia": el segmento de población correspondiente a los hombres maduros, está en pleno crecimiento en el mundo entero.

Para que lo anterior sea importante aparece la "Segunda ley de la andropausia": existe una disminución progresiva de los andrógenos con la edad, tanto de los producidos en el testículo (Testosterona) como de los producidos en las suprarrenales (Dihidroepiandrosterona, DHEA). La tasa de disminución desde los 50 años es de 1% por año. (Gráfica 3).

Gráfica 3. Disminución de Testosterona Total y DEA,
con aumento de SVG y Estrógenos (E2) estables

Finalmente, se acepta una "Tercera ley": No sólo la testosterona total (TT) declina, también lo hacen la testosterona libre (FT) y la testosterona biodisponible (BAT). Incluso la testosterona biodisponible lo hace de manera más predecible que las otras fracciones mensurables de testosterona. (Gráficas 4 y 5):

Gráfica 4. Disminución de la Testosterona libre

Gráfica 5. Disminución de la testosterona total y biodisponible.

DISMINUCIÓN DE LA TESTOSTERONA TOTAL Y BIODISPONIBLE CON LA EDAD 8 6 4 2 0 20-29 30-49 50-59 60-69 70-84 Moley et al. Proc Natl Acad Sci 1997;: 94: 7537-7542

Corolario de la tercera ley: En el varón, mientras los estrógenos se mantienen estables y los andrógenos declinan, la SHBG, (proteína transportadora de andrógenos) la cual tiene gran avidez por capturarlos en la sangre, aumenta con la edad. Esta es una razón más para explicar el climaterio hormonal masculino ya que, a pesar de la aromatización de los estrógenos, éstos se mantienen estables.

Características de la declinación de testosterona:

1. No es universal: A diferencia de las mujeres.

2. No es abrupta: Tiene una suave pendiente en su presentación.

3. Es insidiosa. Se instala de manera lenta.

4. El cuadro clínico es mal definido.

5. Se confunde con manifestaciones propias del envejecimiento.

¿Puede una enfermedad vieja tener causas nuevas?

Según los estudios de John Morley, existe una declinación de los valores totales de testosterona, medidos en la población general, durante los últimos 20 años. La razón de ésta disminución progresiva, parece encontrarse en los derivados de la química del cloro, en especial de las dioxinas, las cuales se convierten en desorganizadores endocrinos. (Gráfica 6).

Gráfica 6. Disminución de testosterona en la población general

Niveles de testos- terona (ng/100 mL) 700 600 500 400 300 1978 1982 1986 1990 1994 Moley J. Metabolismo, 1997

La primera causa, pudiera ser el auge de las dietas anticolesterol, substrato necesario para la síntesis de testosterona. La teoría de los disruptores endocrinos, dice que ellos son polución de largo plazo (lenta y acumulativa). Las substancias que la producen, tienen efectos sobre las hormonas y la fertilidad, en especial sobre la calidad de los espermatozoides.

Esa contaminación puede explicar los cambios de andropausia temprana los cuales se diagnostican en varones quienes no se encuentran en edad de padecerla. Existe una bioacumulación crónica y persistencia biológica y sólo con el tiempo se producen los efectos.

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