* Profesor Titular. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Vice-Presidente Nacional. Sociedad Colombiana de Menopausia. E-mail: infertil@cartagena.cetcol.net.co

RESUMEN

La enfermedad de Alzheimer es la más común de las causas de demencia, con el 50 a 70% de los casos, caracterizada por un deterioro continuo y progresivo de la función cognitiva, pensar, recordar y razonar, que puede llegar a ser tan severa que interfiera con las funciones individuales y sociales de la persona. Generalmente la enfermedad de Alzheimer aparece después de los 65 años de edad y es mucho más frecuente en mujeres que en varones. El estudio de las monjas ha realizado importantes aportes al conocimiento del comportamiento de la entidad. Aunque se conoce mucho sobre la manera en que los estrógenos actúan en el sistema nervioso central y de la importancia de existir dos tipos de receptores estrogénicos en este sistema, continúa siendo controversial, por la ausencia de ensayos clínicos adecuadamente diseñados, el papel de los estrógenos en la prevención y en el retardo en el progreso de la enfermedad de Alzheimer. No obstante, los estudios observacionales permiten concluir que la terapia de suplencia hormonal es una valiosa estrategia terapéutica que debe ser involucrada en el cuidado de mujeres post menopáusicas con factores de riesgo o cuadro de Alzheimer en fase de establecimiento.

Palabras clave: Terapia de suplencia hormonal. Enfermedad de Alzheimer. Estrógenos. Sistema nervioso central. Estudio de las monjas.

SUMMARY

The Alzheimer's desease is a common cause of dementia, in which of the cases are characterized by continuous and progressive deterioration of the cognitive function: to think, to remember and to reason, that can end up being so severe that it may interferes with the person's individual and social functions. Alzheimer's disease generally appears after 65 years of age and it is more frequent in women that in males. The Nun Study has offered important contributions to the knowledge of the disease. Although there is abundant information about the way estrogen act in the central nervous system and the imnportance having two estrogen receptors in the C.N.S. There is controverssy about this action, due to the absence of appropriately designed clinical research studies, regarding the role of estrogens in the prevention and in slowing the progress of Alzheimer's diseases. Nevertheless, the observational studies indicate that estrogen replacement terapy is a valuable therapeutic strategy to be used in the care of postmenopausal women who have risk factors or have Alzheimer disease in progress.

Key words: Hormonal replacement therapy. Alzheimer´s diseases. Estrogens. Central Nervous Systems. Num Study.

Introducción

El desarrollo de las Neurociencias y los cada vez más acelerados avances tecnológicos en la investigación del cerebro, nos han permitido aprender mucho sobre la estructura y la función cerebral y sobre sus patologías. Los finales del siglo XX y los inicios del siglo XXI, prácticamente han venido a ser la edad de oro de la investigación sobre la enfermedad de Alzheimer^1-7.

Desde 1986, David Snowdon^8-12 de la Universidad de Kentuky, USA, estudia diversos aspectos relacionados con el envejecimiento y la Enfermedad de Alzheimer, en la comunidad religiosa católica de las Hermanas Enseñantes de Notre Dame. Por ser un grupo poblacional con antecedentes relativamente uniformes, practicar similares estilos de vida, conservar nuliparidad y ausencia del habito de fumar, e incluso permanecer durante mucho tiempo bajo similares condiciones económicas, son un grupo ideal al estar en gran medida disminuidas las probabilidades de la presencia de factores de confusión. La investigación ya es reconocida universalmente como el Nun Study, Estudio de las Monjas, y el equipo de Snowdon ha presentado datos concretos sobre Enfermedad de Alzheimer, su evolución, las patrones de tipo histológico cerebral y su relación con el desarrollo cognitivo e intelectual^13-20.

Por su parte Francisco Lopera^{5, 21-27} y su equipo de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia, Colombia, ha realizado aportes científicos importantes para el conocimiento de las mutaciones genéticas presentes en la entidad, al identificar y estudiar el grupo familiar más grande del mundo con Enfermedad de Alzheimer de inicio temprano. Este investigador ha ubicado a más de 26 familias de diferentes poblaciones del norte de Antioquia, Colombia, relacionadas entre sí por diversas características, apellidos similares, concentradas en una misma región geográfica y tener presencia de una mutación genética en el cromosoma 14, con cerca de 2000 herederos en quienes la patología se ha expresado clínicamente en promedio a los 46 años de edad²⁷.

Enfermedad de Alzheimer: aspectos generales

La Enfermedad de Alzheimer es un trastorno neurodegenerativo, y causa frecuente de gran morbilidad en la ancianidad¹. En el año de 1907, el médico patólogo Alois Alzheimer describió por primera vez el cuadro clínico de la enfermedad que posteriormente llevaría su nombre⁵, estado mórbido que para la fecha, todavía es de causa desconocida^2-4. El costo social, familiar y personal de la enfermedad de Alzheimer es tremendamente alto, y tiene importantes implicaciones emocionales para las pacientes, sus familias y para la sociedad en general; se incrementan a lo largo de los años en falla cerebral progresiva e incapacitante y en la declinación en las funciones intelectuales⁴.

Se considera que la Enfermedad de Alzheimer es de etiología probablemente multifactorial, y con un componente genético ya demostrados⁵. Se ha evidenciado que un alto porcentaje de pacientes presentan una mutación en un gen relacionado con la síntesis y el depósito en el Sistema Nervioso Central de una proteína conocida como APP, sustancia Precursora de la Proteína Amiloidea^4-6. Esta mutación es autosómica dominante y está localizada en el cromosoma 21. Mutaciones en lugares genéticos específicos, el gen de la Presenilina I en el cromosoma 14, y el gen de la Presenilina 2 en el cromosoma 1, han sido considerados sobre todo en cuadros familiares y de inicio temprano^{1, 3, 5, 25-26}. En la población general, el más importante factor genético de susceptibilidad es el gen de la Apolipoproteina E (APOE). La presencia del alelo Epsilon (e) 4 de APOE ha sido asociado con 1.5 a 2 veces, incremento en el riesgo de la Enfermedad de Alzheimer de inicio temprano o tardío^{1, 3, 7}. Datos del estudio de las monjas¹³, después de estudios con Test cognitivos a 241 religiosas con edades comprendidas entre los 75 y los 98 años de edad, permite sugerir que el alelo Epsilon (e) 4 de APOE puede ser considerado como una variable importante para llegar a predecir la función cognitiva cuando se alcancen edades avanzadas de ancianidad. También se ha considerado al gen de la a2-macroglobulina, como un gen de susceptibilidad⁵.

Entre los cambios patológicos microscópicos que están presentes en la Enfermedad de Alzheimer, se incluyen: la atrofia de la corteza cerebral _especialmente de la región del hipocampo, de los lóbulos temporales y frontales_, la presencia de las denominadas placas seniles argirófilas o placas amiloideas y la degeneración neurofibrilar en ovillos con aspecto de algas^{24, 28-31}. Estos ovillos neurofibrilares están formados por proteína TAY anormalmente fosforilada y depositada en el interior de las células neuronales⁵. Las placas seniles difusas se suelen presentar relativamente temprano, y la progresión coincide con el deterioro en el área cognitiva, según se ha podido evidenciar en el estudio de las monjas¹⁴. Son también observados los depósitos del Beta-Amiloide en neuronas y en vasos sanguíneos cerebrales¹, así como la pérdida de las ramificaciones y sinapsis de las neuronas^{3, 30-32}. El grupo de Lopera²⁴ encontró, al someter a análisis por anatomía patológica a nueve cerebros de pacientes afectados con la Enfermedad de Alzheimer de tipo familiar y de inicio temprano, positivos para la mutación E280A - Presenilina -1, que en todos estaban presentes los cambios tradicionalmente descritos y ya relacionados con la enfermedad de Alzheimer.

En la Enfermedad de Alzheimer hay anormalidades bioquímicas importantes, como la deficiencia de los sistemas de neurotransmisores específicos, especialmente de la acetilcolina debido a deficiencia de la Acetilcolinatransferasa^33-34. Existe una reducción notable del flujo sanguíneo, con disminución de la tasa de oxidación de la glucosa^33-35, con lo cual se produce en consecuencia disminución en el número de neuronas y notable reducción del tamaño del cerebro^31-32. También hay deficiencias en el desempeño de los sistema Serotoninérgicos y Monoaminérgicos¹.

La Enfermedad de Alzheimer viene a ser la forma más común de demencia en los ancianos, presentándose aproximadamente entre el 5 y el 10% de la población mayor de 65 años de edad³⁶, aunque algunas formas poco frecuentes de esta enfermedad se presentan antes de los 50 años, sobretodo entre parientes en primer grado y con evidencias de las alteraciones genéticas^1-3. El riesgo de la enfermedad se incrementa a medida que se avanza en la edad, y es así como a los 65 años el riesgo es del 10%, a los 75 años de edad del 20% y a los 85 años del 40 al 50%^31-32.

El cuadro es más frecuente en mujeres que en varones, y tiende igualmente a ser mucho más severo en las mujeres que en los varones, lo cual en parte refleja la expectativa de vida más larga que tiene la mujer. Entre las mujeres afectadas de Enfermedad de Alzheimer son mucho más frecuentes los problemas psiquiátricos y de comportamiento, que entre los varones con el mismo padecimiento^{1-2, 35-36}.

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