REVISTA DE MENOPAUSIA 

En algunas mujeres estas molestias pueden alcanzar gran intensidad y al suspender la terapia, muchas veces por ellas mismas, la sintomatología desaparece. Se ha estimado que entre 40 a 50% de las mujeres obtendrán beneficios con el uso de dosis distintas a las corrientes, las cuales se han establecido con base a resultados promedio³⁶. El ajuste de la dosis se hace de acuerdo a la respuesta clínica de cada paciente; si hay síntomas de déficit, deberíamos subir las dosis; si la clínica sugiere sobredosis, bajarlas. La medición de los niveles plasmáticos de estrógenos es sólo efectiva en la terapia transdérmica; el objetivo en este caso es alcanzar una media de 100 pg/ml, no saliéndonos del rango de 40 a 150. Otra forma de enfrentar los síntomas adversos de los estrógenos es cambiar el tipo de estrógenos, frecuentemente basta esta modificación para que desaparezcan las molestias.

Más conocida es la intolerancia a los progestágenos. Con cierta frecuencia se observan pacientes que cuando usan THR presentan síntomas adversos mientras toman los progestágenos; las molestias que se observan más frecuentemente son cefaleas y trastornos del ánimo, resultado de los efectos neuroquímicos de la progesterona en el sistema nervioso central; también se pueden presentar síntomas de retención de líquido como consecuencia de la retención de sodio que producen los progestágenos por sus efectos en el sistema renina-aldosterona³⁹. No podemos bajar las dosis porque perdemos protección endometrial; dosis secuenciales de 2.5 mg de acetato de medroxiprogesterona no son efectivas⁴⁰. Para evitar los efectos secundarios se debe cambiar el tipo de progestágeno o la vía de administración; una buena alternativa es la progesterona micronizada que produce menos síntomas adversos, tiene mejor acción a nivel de lípidos y puede usarse la misma cápsula por vía oral o vaginal⁴¹. Cuando hay hipertrigliceridemia y baja masa ósea podremos agregar a los estrógenos, progestágenos con acción androgénica como la noretisterona o usar tibolona, fármacos que por su leve acción androgénica bajan los triglicéridos y tienen mejor acción sobre el hueso que la medroxiprogesterona^42-43.

En la Tabla 3 hemos esquematizado e integrado las acciones realizadas en las distintas consultas. En la primera, como señalamos previamente, evaluamos la necesidad de indicar terapia, la prescribimos si es necesaria, solicitamos mamografía, perfil lipídico y damos normas de estilos de vida sanos y educación a la paciente.

Tabla 3. Acciones en cada consulta de climaterio

Citamos a la paciente para una segunda consulta en mes y medio. En esta consulta evaluamos la tolerancia a la THR y la respuesta sintomática, que a esta altura puede ser escasa; no cambiamos la terapia si no se aprecia mejoría, ya que recién a los tres meses de THR la sintomatología sólo mejora en el 50% de los casos⁴⁴. Si la mamografía es densa se complementa con ecotomografía mamaria. El ideal es que los niveles plasmáticos de LDL-colesterol estén por debajo de 160 mg/día o 130 mg/dl si hay dos o más factores de riesgo coronario asociado⁷; si el perfil lipídico tiene LDL superior a 160 mg/dl restringimos grasas de origen animal y lo controlamos en seis meses; normalmente con los estrógenos orales baja significativamente⁴⁵; si a los seis meses de tratamiento no se logra bajar el LDL, es el momento cuando se indica un fármaco hipolipemiante, por ejemplo 10 mg/día de atorvastatina⁴⁶. Si los triglicéridos se encuentran en niveles superiores a 200 mg/dl se restringen las calorías, especialmente los hidratos de carbonos, el tabaco, el consumo de alcohol y se indica aumentar la actividad física⁴⁷; en general con estas simples medidas se normalizan los niveles plasmáticos; si fracasan, se toman otras alternativas para tratar la hipertriglicidemia tal como los estrógenos transdérmicos⁴⁸, preparados con leve acción androgénica como la tibolona⁴⁹ o mezclas estrogénicas con noretisterona⁵⁰; si no logramos normalizar los triglicéridos deberemos indicar fibratos. En esta segunda consulta pedimos densitometría. Si hay síntomas de intolerancia a estrógenos o a progestágenos modificamos la terapia.

En el tercer control, que realizamos aproximadamente a los tres meses, evaluamos la respuesta terapéutica y si es pobre cambiamos la terapia de acuerdo a las pautas esquematizadas en la Fig 2. Aunque no tenemos respaldo científico, cuando no se producen menstruaciones con la terapia secuencial y la respuesta terapéutica ha sido insuficiente, cambiamos el estrógeno conjugado a estradiol o subimos la dosis de estrógenos conjugados a 1,25 mg, porque hemos observado que las pacientes que no responden con sangrados tienen frecuentemente asociados signos de hipoestrogenismos como adinamia, sequedad vaginal, trastornos del sueño y bochornos. Si la densitometría ósea tiene una T por debajo de 2 DE ó Z debajo de 1 DE, agregamos además de dos tazas de leche, 500 mg de calcio en la noche. Un porcentaje de mujeres con terapia de reemplazo hormonal continúan con su pérdida ósea a pesar del tratamiento⁵¹, por lo tanto es necesario controlar el resultado terapéutico con otra densitometría, al año con ultrasonido de falange o las dos con DEXA. En cuanto a los exámenes de apoyo diagnóstico en este control solicitamos la ecotomografía transvaginal postmenstrual y PAP.

En la cuarta consulta, entre cinco a seis meses de iniciado el tratamiento, evaluamos la respuesta terapéutica y si a esta altura no hemos logrado hacer desaparecer la sintomatología climatérica u observamos que algunos síntomas reaparecen, lo que no es inusual, cambiamos la terapia. Un concepto central es que no hay que indicar terapia, hay que mejorar las condiciones de salud de la paciente; no porque una paciente utilice THR está bien. Debemos lograr una mejoría. Si nosotros hemos descrito que la calidad de vida de la mujer entre 40 y 60 años depende fundamentalmente de la función ovárica⁵², el reemplazo hormonal debiera recuperar la calidad de vida que la mujer tenía en la premenopausia. En esta consulta la paciente vuelve con su ecotomografía transvaginal⁵³; después de varios meses de terapia debería haberse normalizado el grosor endometrial si previamente existía un estado proliferativo. No existen puntos de corte exacto para determinar cuando un endometrio puede ser anormal; es así como Archer encontró en mujeres con THR y que tenían informe de biopsia endometrial normal, que el grosor endometrial iba de 1 a 25 mm y cuando tenían patologías endometriales, el grosor fluctuaba entre 2.8 y 23 mm⁵⁴. Brooks mostró en usuarias de THR que un grosor endometrial superior a 8 mm asociado a sangrados anormales era compatible con mayor patología endometrial⁵⁵. Con estos antecedentes, consideramos como normal a una mujer cuyo grosor endometrial es menor de 10 milimetros y que no tiene sangrados vaginales anormales. Si el grosor endometrial fluctúa entre 10 y 15 mm, aumentamos la dosis de medroxiprogesterona a 10 mg/día; si a los seis meses no ha alcanzado a su nivel normal, indicamos citología o biopsia endometrial; igual conducta seguimos cuando hay sangrados anormales repetidos.

En las consultas posteriores continuaremos evaluando la calidad de vida de la paciente hasta lograr los máximos beneficios con la terapia. Debemos continuar vigilando el riesgo de cáncer de mama, la respuesta ósea al tratamiento y el riesgo cardiovascular. Especial énfasis damos, una vez controlada la sintomatología climatérica, al control de la obesidad y de la hipertensión arterial. Para tratar la obesidad es necesario el adecuado manejo nutricional (1200 calorías/día), el incremento de la actividad física (caminar 30 a 45 minutos tres a cinco veces por semana) y el uso de anorexígenos como la sibutramina (10 a 15 mg/día); la FDA de Estados Unidos ha aprobado a la sibutramina para tratar la obesidad como medida adjunta a la dieta y actividad física para pacientes con índice de masa corporal (peso/talla[m]²) superior a 30 cuando no existen factores de riesgo cardiovascular y superior a 27 cuando se asocia a hipertensión, diabetes, dislipidemia o enfermedad coronaria⁵⁶. Un segundo aspecto a considerar es la hipertensión, una condición muy prevalente en la mujer postmenopáusica; así, en un examen de salud de 1200 mujeres trabajadoras encontramos que el porcentaje de hipertensas se eleva desde 6.6% entre las mujeres de 40 años a 48% en las de 60 años⁵⁷; además, la hipertensión arterial es el principal factor de riesgo cardiovascular, la primera causa de mortalidad en la mujer; por lo tanto tratarla es básico para la calidad de vida en la vejez; la terapia antihipertensiva tiene por objeto llevar la presión arterial a menos de 140/90 y consiste en restricción calórica, de sodio y el uso de fármacos como diuréticos y/o betabloqueadores o inhibidores de ACE⁵⁸.

Conclusión

La THR es un recurso terapéutico que debe utilizarse en cada paciente en forma individual, en quien se deben evaluar los beneficios y riesgos que ella tiene en cada caso en que se prescribe. Su uso implica no sólo la indicación de una hormona, sino que también el ajuste de la terapia a la paciente y la evaluación global de la salud y el tratamiento de otras enfermedades que afectan la expectativa y calidad de vida. Implica una conducta holística, en que el tratamiento farmacológico debe ir asociado a cambios en el estilo de vida y en su educación. Sólo así garantizaremos el seguimiento de la terapia y los beneficios que de ella esperamos para nuestras pacientes.