Pautas clínicas para el tratamiento del climaterio
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* Juan E. Blümel M.; Director Facultad de Medicina.
Universidad de Chile. Santiago de Chile

Resumen

Para la mujer menopáusica la terapia de reemplazo hormonal (THR) implica, por una parte beneficios como mejor calidad de vida y/o menor riesgo de enfermedades crónicas; y por otra parte, probablemente mayor probabilidad de cáncer de mama. Por lo tanto, se debería indicar cuando los beneficios superen a los riesgos. En la mujer menor de sesenta años el esquema terapéutico incluye estrógeno continuo y progesterona secuencial; en la mujer mayor, son preferibles las terapias combinadas continuas. Para asegurar un buen cumplimiento del tratamiento es fundamental la educación de la paciente, además, hay que estimular a las pacientes a aumentar la actividad física, controlar el peso, ingerir leche y dejar el tabaco. Cuando la paciente no desea usar estrógenos o existan contraindicaciones podemos tratar los trastornos del ánimo con antidepresivos, la pérdida ósea con alendronato o las dislipidemias con estatinas. El efecto terapéutico de la THR debe evaluarse con instrumentos objetivos como la escala de síntomas climatéricos de Greene, la densitometría o el perfil lipídico. Si no hay una respuesta clínica satisfactoria a la terapia, debemos cambiar las hormonas o modificar las dosis de éstas. El tratamiento de la mujer climatérica implica una visión global de la calidad de vida y salud de la mujer.

Palabras clave: Terapia hormonal de reemplazo (THR), Clínica de climaterio, Escala de Greene.

SUMMARY

For postmenopausal women, HRT implies, either important benefits, such as better quality of life and less risks for chronic diseases or increased risks for breast and endometrial cancer, as well. For these reasons, HRT should be offered just when properly indicated, that is to say, when benefits overcome risks. For women younger than 60, HRT should include continuous estrogen plus sequential progesterone. For older women, combined continuous therapies are better. In order to achieve good regime adhesion, education of patients is mandatory, as it is the recommendation for incerased physical activity, weight control, dairy products consumption and quitting tobacco smoking. If the patient does not accept to take estrogens or has any contraindications for HRT, we can treat mood swings with antidepressants, bone loss with bifosfonates and lipid dysfunctions with statins. The therapeutic effect of HRT should be evaluated by objective methods such as the Greene´s Climateric Symptoms Scale, DMO or lipid profile. If there is no satisfactory response to therapy, we should then change HRT or modify its doses. Adequate treatment of climateric implies a global vision of women´s quality of life and health.

Key words: Menopause, HRT climateric clinic, Greenne´s climateric symptoms scale.

 

La terapia de reemplazo hormonal es un tratamiento ampliamente indicado por los médicos a las mujeres en el período climatérico. Sus beneficios en cuanto a calidad de vida y prevención de enfermedades crónicas parecen indiscutibles. Sin embargo, toda la información disponible en la actualidad orienta hacia la posibilidad que la THR sea capaz de aumentar levemente el riesgo de cáncer de mama, especialmente después de cinco años de uso¹. Este riesgo nos obliga a ser cautelosos con la THR e indicarla sólo cuando los beneficios superen a los riesgos; en una mujer que no ha perdido calidad de vida durante la transición menopáusica ni tiene riesgo de enfermedades crónicas, al realizar el reemplazo hormonal podríamos estar aumentándole el riesgo de cáncer de mama, sin obtener beneficio alguno.

Evaluación clínica

Para indicar la terapia se requiere evaluar clínicamente a la paciente. La Fig I muestra las evaluaciones a realizar y las conductas que surgen de éstas. La evaluación más sencilla y a la vez más necesaria es la de la sintomatología, pero la amplitud y variedad de las manifestaciones clínicas hace conveniente el uso de instrumentos estructurados y validados. El clásico test de Blatt-Kupperman carece de base científica y sólo mantiene un valor histórico². Actualmente el test de Greene es probablemente el test más aceptado y debiera ser en los próximos años el referente para la investigación clínica³. La aplicación de este test permite al clínico apreciar objetivamente la sintomatología y discutir con la paciente la posibilidad de iniciar la terapia. La Tabla 1 muestra la escala de Greene en inglés y castellano. No existe un puntaje final para esta escala; cada dominio o área se analiza independientemente. El área Ansiedad agrupa a las seis primeras preguntas, el de Depresión a las cinco siguientes, y así sucesivamente. Si después de contestar la paciente el test, apreciamos un compromiso significativo de la calidad de vida, podemos indicar el reemplazo hormonal.

Figura 1. Algoritmo para prescribir la THR

Otra evaluación importante es la de la masa ósea. Si encontramos que esta se encuentra por debajo de dos desviaciones estándares con relación a una mujer menor de 30 años, valor que se denomina (T) o por debajo de una desviación estándar del promedio de masa ósea de una mujer de su misma edad (Z) indicamos la terapia de reemplazo hormonal. Una paciente que tenga densidad ósea equivalente a una desviación estándar por debajo del promedio (Z= -1) tiene el doble de riesgo de fractura de cadera, tanto con la medición ultrasónica de calcáneo como con el DEXA de fémur⁴.

Tabla 1. Escala de Greene

Greene JG. Maturitas 1998; 29(1): 25-31       

1-6 =ansiedad; 7-11=depresión; 12-18=somático; 19-20=vasomotor; 21=sexualidad

En relación con los lípidos, un estudio mostró que tener niveles de colesterol total mayor de 240 mg/dl aumenta el riesgo de patología cardiovascular entre dos a tres veces⁵. Los bajos niveles de HDL-colesterol parecen ser en las mujeres el más fuerte predictor de riesgo⁶, sobre todo cuando se asocia a triglicéridos elevados ⁷. El uso de estrógenos orales en mujeres climatéricas disminuye los niveles plasmáticos de colesterol total y LDL-colesterol y aumenta los de HDL-colesterol por lo que puede ser una alternativa terapéutica en algunas dislipidémicas⁸. También, los estrógenos aumentan los niveles plasmáticos de triglicéridos, motivo por el cual no deberían ser usados en pacientes con hipertrigliceridemia, sin antes corregir este trastorno; otra alternativa para el tratamiento del climaterio en estas pacientes son los estrógenos transdérmicos⁹ o la tibolona¹⁰, fármacos que no aumentan e incluso bajan los triglicéridos.