REVISTA DE MENOPAUSIA 

 

En cuanto al Manual de Medicamentos Esenciales, reglamentado, como se dijo atrás, el 23 de diciembre de 1993, aparecen como medicamentos autorizados los estrógenos conjugados equinos, la medroxiprogesterona acetato, el carbonato de calcio y el calcitriol y los anticonceptivos hormonales, pero no aquellos con más bajas dosis de estrógenos. No aparecen los de vía transdémica, tampoco los SERM, excepto el tamoxifeno, el cual como ustedes bien saben, no se usa en el control y tratamiento de la mujer menopáusica y lo que es más complicado, es que parte fundamental de la Ley se basa en la promoción y prevención de las enfermedades; en ninguna parte existe un postulado relacionado con el motivo de esta reunión.

La Ley 100 con todo su desarrollo está rompiendo el más grande de los paradigmas, el paradigma hipocrático. Ya la relación médico _ paciente no es lo que importa. Ya el tiempo para dedicarle a las pacientes no es posible en esta mercantilización y sentido economicista que se le está dando al ejercicio profesional. El paciente, ya no es paciente sino cliente o usuario y hay que atenderlo; pero hay que atenderlo produciendo una gran extensión y una mínima profundidad en sus problemas. Esta es una de las cosas preocupantes y uno de los aspectos que tendremos que ver en el futuro. Se está anteponiendo la productividad a la calidad de la atención médica e interesa más el rendimiento desde el punto de vista económico.

Paradigmas

Según el diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, "Paradigma, se deriva del Latín y del Griego y significa mostrar, manifestar, es algo de ejemplo o ejemplar". Y, según el pequeño Larousse Ilustrado, "paradigma es el modelo sinónimo de ejemplo, lo que puede servir de modelo".

De acuerdo a esto, hay muchas creencias y muchas condiciones, las cuales se han venido estableciendo a través del tiempo y se han constituido en paradigmas, algunos de los cuales, día a día, se observan como no ciertos.

En los años 60, cuando la síntesis de los progestágenos aportó ese gran armamentario cual son los compuestos combinados hormonales para buscar la anticoncepción, se presentaron una serie de complicaciones menores, las cuales se fueron constituyendo en paradigmas. Así, vimos cómo las pacientes subían de peso y las pacientes cambiaban de carácter, la irritabilidad era el común denominador y la pigmentación, especialmente en la cara, era lo usual. Con el transcurso del tiempo, estos paradigmas han desaparecido y gracias al perfeccionamiento de los productos farmacéuticos y a las dosis cada vez más bajas, se han derrumbado todas estas creencias. Así, con el uso de los medicamentos hormonales a dosis cada vez menores, se han ido derrumbando paulatinamente estos paradigmas y ni qué decir de la creencia de la relación del cáncer con el uso de los estrógenos - progestágenos!

Este último paradigma, el cual ha persistido por largo tiempo, fue aquel derivado de la creencia de que los estrógenos producían cáncer. En efecto, en los años 70 comenzaron a aparecer una serie de problemas relacionados con la administración de los estrogenos de variado origen, naturales y sintéticos, los cuales trajeron como consecuencia el aumento exagerado del riesgo relativo del cáncer de endometrio; multitud de estudios han probado que el factor estimulante del crecimiento celular, los estrógenos, se ha venido neutralizando hasta el punto de que al usar los estrógenos con la oposición de la progesterona, ya sea en forma cíclica o en forma continua, este riesgo relativo disminuye hasta tal punto que deja de ser siquiera semejante al de las mujeres testigo, quienes no reciben ninguna clase de tratamiento.

Otro tanto ha sucedido con la relación de los estrógenos y el cáncer de mama y ya hoy, podemos decir que no hay verdaderos estudios conclusivos de que éste fenómeno sea evidente; es lógico que sirve de estímulo al crecimiento celular y que si existe el tumor en etapas tempranas, pues lógicamente, se estimula más su crecimiento y florece a la clínica, especialmente los hormono-dependientes. Actualmente, a ese problema relacionado con el cáncer de mama se le está dando una importancia muy grande en cuanto al papel de la progesterona y es así como mientras el efecto de los estrógenos sobre el endometrio se ve perfectamente controlado por la progesterona, no sucede esto con el tejido mamario. En este se ha observado como la progesterona puede ser estimulante del crecimiento celular. Tenemos que acordarnos cómo actúan los estrógenos y la progesterona en éstas glándulas en los acinos y en los canales, para entender, perfectamente, cuál es la acción de los estrógenos y progesterona en el tejido mamario, según como se ha dicho, pero no hay estudios conclusivos que nos hagan ver si, evidentemente, existe una relación causa efecto con el cáncer mamario.

Cuánto tiempo ha pasado desde que Brown-Sequard (1889) reportó los efectos en el rejuvenecimiento, cuando se inyectaban extractos pasteurizados de testículo y Murray, en 1891, previno efectivamente el mixedema del hipotiroidismo mediante una administración oral de glándula tiroides.!!

Por este mismo tiempo hay ya suficientes evidencias de que la pérdida de la función ovárica es la responsable de la mayoría de los síntomas de la menopausia; por eso en 1893 Regas inyectando extractos ováricos por vía subcutánea, en una paciente con psicosis menopáusica, logró curarla. Luego en 1899 Glass demostró que la administración de los extractos ováricos en una paciente previamente ovariectomizada restableció la menstruación, los deseos sexuales y la autoestima. Ya en 1950 el grupo de R.P. Greenblatt publicó en un Journal of Clinical Endocrinology los resultados de un estudio doble ciego usando estrógenos, estrógenos y andrógenos combinados, andrógenos solos y placebo y encontró que el 97% de las pacientes mejoraba de los calores y sudores nocturnos con los estrógenos, pero también encontró que el 16% de las pacientes con placebo se mejoraba. Es bien conocido que el placebo pudo provocar la secreción de endorfinas y que sus propiedades sedantes actúan en esa dirección.

Desde entonces hasta esta parte, los progresos en la terapéutica hormonal han sido evidentes y cada día se producen más preparados purificados, cada día tenemos un armamentario mejor para el tratamiento de todas estas afecciones relacionadas con la menopausia.

¿Qué nos deparará el futuro? ¿Drogas específicas, mejores ejecutorias para hacer más efectiva la prevención primaria o nuevos conceptos en la terapéutica, como por ejemplo, el uso de los fitoestrógenos? El tiempo lo dirá. Pero, lo que sí es evidente, es que el porvenir está en el estudio genético de las pacientes; con la comprensión más amplia del genoma humano y gracias a la Ingeniería Genética, podremos prolongar la vida de los ovarios, el prolongar la producción de estrógenos y por consiguiente prolongar la vida en las mejores condiciones; ¿hasta dónde llegaremos?

Los nuevos medicamentos como los fitoestrógenos, como los SERM, nos están abriendo un amplio horizonte y seguramente, en el futuro será esto cada vez más patente y mejor; pero en lo que vamos a tener que progresar y mirar hacia el futuro es en la prevención primaria, en la promoción de la salud. En el campo de la educación, tendremos que hacer mayor énfasis, en primer lugar, en la enseñanza de los médicos, en la enseñanza de estas nuevas promociones de profesionales que tienen que prepararse para enfrentar junto con las mujeres, toda una serie de patologías relacionadas con la madurez y la vejez; la esperanza de vida es cada día mayor y la mujer está pasando por lo menos un tercio de su vida en estado de insuficiencia estrogénica, lo cual nos ha enfrentado y nos enfrentará a unas nuevas patologías, las cuales, definitivamente, debemos prevenir para lograr que la mujer tenga una mejor vida y tenga un bienestar y no que viva muchos años en malas condiciones. Por esto recordemos que no debemos tener una vida larga sino una vida plena.

Ha sido tan grande el avance en los conocimientos de la Biología molecular, de la Biología celular y de la Genética, que allí estoy seguro que se están abriendo nuevos horizontes y allí vamos a encontrar seguramente la respuesta a todas las incógnitas.

Hablando de la terapia hormonal de reemplazo, uno de los beneficios que se pensaron podrían traer la terapéutica transdérmica con estrógenos era que en esa forma no era necesario tomar los progestágenos como oposición. Esto no es cierto y evidentemente, se ha podido demostrar que es necesario la oposición del tratamiento estrogénico con la progesterona en aquellas mujeres que tienen útero para mejorar ese pronóstico y bajar el riesgo relativo del cáncer. Otro paradigma que cae.

Otro tabú estaba relacionado con la dieta del calcio y la vitamina D; se dijo, en principio, que siempre que se daba el calcio había que complementarlo con la vitamina D; es bien sabido que entre nosotros en el trópico, el sólo hecho de la exposición a los rayos ultravioletas hace que la síntesis de la vitamina D a través de la piel sea suficiente para garantizar la buena absorción y el metabolismo del calcio. Sólo en algunas circunstancias cuando hay mala nutrición o cuando los pacientes están recluidos en una cama, es lógico que la terapia de sustitución hormonal y el calcio se deben complementar con la administración de la vitamina D.

Escribe el profesor Botella Llusiá "El por qué en estos últimos años han aparecido tantas obras sobre la menopausia y el climaterio, es algo que nos debe hacer meditar; no cabe duda de que a partir de 1980 se ha desarrollado un enorme interés por esta fase de la vida y eso se debe fundamentalmente a tres razones:

  1. Al aumentar la esperanza de vida, hay cada vez más mujeres en fase postmenopáusica

  2. Las mujeres maduras, antiguamente, se consideraban como terminadas en su femineidad y no se preocupaban ya más de sus problemas sexuales; hoy día y con toda razón, las climatéricas y aún las que ya han dejado atrás los años críticos se sienten mujeres y se preocupan por sus trastornos genitales tanto más en cuánto les decimos ampliamente que tienen remedio.

  3. El progreso de los conocimientos biológicos y médicos han sido tan grandes que conocemos la etiología y el tratamiento de la mayoría de los fenómenos climatéricos y en vez de despachar a estas mujeres con recetas anodinas, nos ocupamos de ellas y éstas a su vez, al sentirse atendidas acuden más a nosotros y nos confían una serie de síntomas que antes ocultaban, en parte por vergüenza y en parte también por que ellas mismas no los valoraban.

Así que hemos descubierto nuevos horizontes sobre los cuáles investigar.

Estimados Colegas: Todos los que hemos vivido por largos años en el trajín médico, los que hemos visto el progreso de nuestra especialidad, cómo algunos paradigmas persisten, pero otros caen; los que podemos otear el horizonte y mirar hacia el futuro, seguimos vivos y recibimos con esperanza todos estos progresos, podemos repetir las palabras que escribe Goya al pie de uno de sus últimos dibujos hechos en Burdeos: "Aún Aprendo".

 

 

Bibliografía

  1. Patiño JF. ed. Ley 100 de 1993: Reforma y Crisis de la Salud; impacto de la reforma de la seguridad social en salud sobre la medicina como profesión y como ciencia. Santafé de Bogotá: Academia Nacional de Medicina, 1999. 120p. El doctor Roberto Jaramillo Uricoechea como Coordinador de la Comisión de Salud de la Academia Nacional de Medicina.

  2. Mendoza VJ. ed. Ley 100 de 1993. El Sistema General de Seguridad Social en Salud: El ejercicio profesional, los medicamentos y la tecnología. Santafé de Bogotá: ASCOFAME, 1994, p (II Foro Nacional ASCOFAME).

  3. Vásquez AD. La Ley 100 y Menopausia; POS- Manual de Medicamentos esenciales: Bogotá 2000. (Segundo encuentro anual septiembre 29 de 2000).

  4. Colombia. Leyes, Decretos, etc. Ley 100 de 1993. Libro 2° Sistema General de Seguridad Social en Salud. Santafé de Bogotá: 1993. p.

 

 

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