Menopausia: paradigmas, presente y futuro. Ley 100 de 1993
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*Roberto Jaramillo U.;  Presentado en el I Simposio Regional de Menopausia. Asociación Colombiana de Menopausia, Capítulo del Valle del Cauca. Cali, oct 27-28 de 2000.

RESUMEN

La Ley 100 con todo su desarrollo está rompiendo el más grande de los paradigmas: el Paradigma Hipocrático. Ya la relación médico - paciente no es lo que importa. Ya el tiempo para dedicarle a los pacientes no es posible en esta mercantilización y sentido economicista que se le está dando al ejercicio profesional. El paciente, ya no lo es tal; ahora es un cliente o usuario y hay que atenderlo; pero hay que atenderlo produciendo una gran extensión y una mínima profundidad en sus problemas. Esta es una de las cosas preocupantes y uno de los aspectos que tendremos que ver en el futuro. Se está anteponiendo la productividad a la calidad de la atención médica e interesa más el rendimiento desde el punto de vista económico.

Palabras clave: Ley 100, Paradigma hipocrático.

SUMMARY

The Colombian "Ley 100" ( Law 100) of 1993, throughout its huge development, is throwing down the greatest medical paradigm, the Hippocratic Paradigm. Nowadays, the physician-patient relationship is not what matters and there is no time to devote to the patient in this mercantilist era and economicist trend being given to the practice of medicine. The patient is not the "patient" anymore. Now, he is the "client" or "user", whose problem has to be assisted by the doctor, with great superficiality and minimal deepness. This is a very worrying matter, one which we will have to take very good care of in the near future. Productivity has been prefixed to quality in medical care and economic yields are given greatest importance.

Key words: Law 100, Hippocratic Paradigm.

 

Los principios en que se fundamenta la Ley 100 de diciembre 23 de 1993 son buenos porque corresponden a una concepción moderna de justicia y seguridad social. Se basan en un modelo de cobertura universal y de competitividad derivada de la libre escogencia por un usuario consciente de la calidad y de los costos. El modelo se orienta a promover calidad y economía en un sistema de administración eficiente. Es la hipótesis de la competencia regulada. Sus principios son objetivos e inobjetables.

En el capítulo primero, articulo segundo, la ley dice que los principios son:

1. Eficiencia: La mejor utilización social y económica de los recursos administrativos, técnicos y financieros disponibles para que los beneficios a los cuales da derecho la Seguridad Social, sean prestados en forma adecuada y suficiente.

2. Universalidad: Es la garantía de la protección para todas las personas sin ninguna discriminación, en todas las etapas de la vida.

3. Solidaridad: Es la práctica de la mutua ayuda para las personas, las generaciones, los sectores económicos, las regiones y las comunidades, bajo el principio del más fuerte hacia el más débil. Es deber del Estado garantizar la solidaridad en el sistema de seguridad social mediante su participación, control y dirección. Los recursos provenientes del erario público en el sistema de seguridad se aplicarán siempre a los grupos de población más vulnerables.

4. Integralidad: Es la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad económica y en general, las condiciones de vida de toda la población. Para este efecto, cada cual contribuirá según su capacidad y recibirá lo necesario para atender su contingencia, amparado por la ley.

5. Unidad: Es la articulación de políticas, Instituciones, regímenes, procedimientos y prestaciones, para alcanzar los fines de la seguridad social.

6. Participación: Es la intervención de la comunidad a través de los beneficiarios de la seguridad social en la organización, control, gestión y fiscalización de las instituciones del sistema, en su conjunto.

Más adelante, en el libro segundo del sistema de seguridad social en salud en el título primero "Disposiciones Generales", Art. 153, se dice que son reglas del Servicio Público de Salud, rectoras del sistema general de seguridad social en salud, las siguientes:

1. Equidad: En la cual, el sistema general de seguridad social en salud proveerá gradualmente servicios de salud de igual calidad a todos los habitantes en Colombia, independientemente de su capacidad para el pago.

2. Obligatoriedad: La afiliación al sistema, es obligatoria para todos los habitantes de Colombia.

3. Protección Integral: El sistema general de seguridad social en salud brindará atención en salud integral a la población en sus fases de educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación en cantidad, oportunidad, calidad y eficiencia de conformidad con lo previsto en el artículo 162,con respecto al plan obligatorio de salud.

4. Libre escogencia: El sistema general de seguridad social en salud permitirá la participación de diferentes entidades que ofrezcan la administración de los servicios de salud, bajo la regulación y vigilancia del Estado y asegurará a los usuarios libertad en la escogencia entre las entidades promotoras de salud y las instituciones prestadoras de servicio de salud, cuando ello sea posible, según las condiciones de oferta de servicios. Quienes atenten contra este mandato, se harán merecedores de las sanciones previstas en el art. 230 de ésta ley.

5. Autonomía de las Instituciones: Las Instituciones prestadoras de Servicios de Salud tendrán, a partir del tamaño y complejidad que reglamente el gobierno, personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio independiente, salvo los casos previstos en la presente ley.

6. Descentralización administrativa: La organización del sistema general de salud será descentralizada y en ella harán parte las divisiones seccionales, distritales y locales de salud. La ley estimula la participación de los usuarios en la organización y control de las Instituciones del sistema general de seguridad social en salud y del sistema en su conjunto. Igualmente, el sistema propiciará la concertación de los diversos agentes en todos los niveles y establecerá mecanismos de control a los servicios para garantizar a los usuarios calidad en la atención oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con estándares aceptados en los procedimientos y en la práctica profesional.

En el capítulo tercero, el régimen de beneficios en el art. 162, Plan Obligatorio de Salud, se lee: El Sistema general de seguridad social en salud crea las condiciones de acceso a un plan obligatorio de salud para todos los habitantes del territorio nacional antes del año 2001. Este plan permitirá la protección integral de las familias, de la maternidad y de la enfermedad en general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías según la intensidad de uso y los niveles de atención y complejidad que se definan.

Por todos estos enunciados, se considera que la Ley 100 concebida como tal es buena, pero evidentemente lo que ha pasado es que su implementación exhibe grandes fallas y ha conducido a una crisis de enormes proporciones, tal vez sin antecedentes en la historia del país.

La ejecución de la reforma, ha desplazado el imperativo Hipocrático basado en el arte, concebido como humanismo, la ciencia, entendida como avance y ordenamiento del conocimiento, la tecnología, percibida como instrumentación y el profesionalismo, comprendido como autonomía intelectual y capacidad de autorregulación en un marco ético, por una argumentación económica que somete el acto médico a la infraestructura de la industria y al poder del mercadeo y que convierte al médico en un operario medianamente calificado para el cumplimiento de una jornada laboral. Es la conversión de la medicina, como disciplina intelectual, en un oficio que al disminuir costos resulte en mayores márgenes de utilidad para las entidades intermediarias.

El principio de todo esto, es el deterioro de la calidad de la atención, en momentos en que ésta debería ser optima en pleno auge de la sociedad del conocimiento y cuando las instituciones del sector habían hecho enormes esfuerzos para modernizar su tecnología y adecuar sus estructuras para mayor beneficio comunitario. La ley 100 convierte al paciente en usuario concebido como un cliente y consumidor de una industria que es la de la salud.

La reforma de la seguridad social en salud cambia el modelo tradicional de atención médica basada en la relación directa médico paciente, conocida como el Paradigma Hipocrático, a un sistema de atención gerencial de la salud y que corresponde a una concepción corporativa de la atención médica. El ejercicio médico, tradicionalmente, ha obedecido a la intensidad moral y al rigor deontológico que establece la ética hipocrática, cuyo objetivo primordial es el paciente para quien se debe hacer lo mejor, lo óptimo, para preservar su salud y bienestar. La ética de una corporación como lo son las entidades intermediarias E.P.S, A.R.S y A.R.P., se enmarcan en el rendimiento, el lucro y el costo- beneficio, pero éste, únicamente considerado en términos económicos. Su preocupación es la contención de costos en la prestación de los servicios, así ello signifique disminución de la calidad.

Hay discriminación en la prestación de los servicios, por lo cual rechazan a las personas con preexistencias o a aquellas con incapacidades o de edad avanzada, pues son un elevado riesgo económico; establece, pues, la discriminación sobre bases puramente financieras, muy ajenas al concepto de equidad y solidaridad social.

Ahora bien, en relación con la menopausia y la Ley 100, tenemos que decir que ésta ha sido reglamentada en el Decreto 1292 de 1994, creando el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y por Acuerdo 008 de 1994, el Plan Obligatorio de Salud. Igualmente, han publicado el llamado MAPIPOS que es el Manual de Actividades, Procedimientos e Intervenciones del POS, por resolución del Ministerio de Salud 5261 de agosto 05 de 1994. Igualmente han elaborado y aprobado, por parte del Ministerio de Salud, el Ministerio de Hacienda y el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, una serie de acuerdos, el último de los cuales sale el 23 de diciembre de 1993, constituyendo el Manual de Medicamentos Esenciales.

Estudiando los diversos aspectos de la ley, podemos ver que la menopausia no aparece mencionada en ninguno de los artículos. MAPIPOS, en el artículo 6, trata de la orientación a la atención integral de las principales enfermedades, el 18, de las exclusiones y limitaciones del POS, el 102, 109, 114 y 115, sobre los niveles de atención primero, segundo, tercero y cuarto; en ninguna parte aparece mencionada la menopausia.

A los legisladores se les olvidó el problema de la menopausia; en sí no tiene tanta importancia como sí la tiene la evolución de las patologías asociadas en diferentes campos. En el campo de la osteoporosis, la cual constituye un verdadero problema de salud pública y considerada por muchos como la "epidemia silenciosa", no se encuentra en ninguna parte la autorización para usar la osteodensintometría como método de tamizaje. En relación con las enfermedades cardiovasculares, todos sabemos que es la principal causa de muerte, incluyendo el cáncer y otras enfermedades degenerativas; tampoco aparece mencionada.

Es bueno decir que dentro de las prácticas de laboratorio permitidas en el POS, sí hay una serie de exámenes que consideramos de rutina para el control de la menopausia, tales como la mamografía, la ecografía endovaginal y la citología tumoral y funcional; pero, repito, en ninguna parte aparece el estudio de la densintometría ósea.