REVISTA DE MENOPAUSIA 

2.Trastornos de la excitación

2.1 Aversión sexual: es la fobia persistente o recurrente que conlleva a evitar todo contacto sexual con un compañero o compañera. Es una inhibición de la excitación en general que suele presentarse con falta de sentimientos eróticos. La relación sexual, se siente como una tarea obligatoria, o como castigo; provoca insatisfacción, repugnancia y/o tristeza, formulando constantemente excusas para evitar un coito con su pareja. Su etiología casi siempre es de origen sicológico o por problemas emocionales de múltiples orígenes como abuso sexual, abuso físico o traumas en la infancia.  

La disfunción excitatoria, es la incapacidad permanente o recurrente para conseguir o mantener la excitación. El dato que mejor define este trastorno es la incapacidad de lubricación de la vagina y la dificultad que esta carencia añade a la penetración, pero también comprende la disminución de las sensaciones en los labios, en el clítoris, y la relajación de los músculos vaginales.

Etiología:

• Factores sicológicos

• Factores fisiológicos: dolor pélvico, cirugías

• Medicaciones como los inhibidores de la recaptación de serotonina.

• Lesiones de la medula espinal o enfermedades del sistema nervioso central o periférico, incluyendo la diabetes, que producen una disfunción neurogénica.

• Causas vasculogénicas tales como: hipertensión arterial, los altos niveles de colesterol, la diabetes, el consumo excesivo de cigarrillos, y las enfermedades cardíacas, inducen trastornos tanto en los hombres como en las mujeres. La insuficiencia vascular severa que compromete las arterias ilíacas, pudenda interna o hipogástrica; o la arterioesclerosis severa, disminuyen la circulación en el área pélvica: clítoris y vagina, y llevan a fibrosis muscular, depósitos de colágeno, placas arterioescleróticas y finalmente disminución de la sensibilidad.

• Traumas pélvicos y fracturas que lesionan las arterias pudendas; quemaduras profundas; daños por cirugías o presión perineal crónica en las ciclistas, disminuyen el flujo sanguíneo y secundariamente la sensibilidad (Tabla 2).

2.2 Deseo sexual inhibido: se relaciona con circunstancias en las cuales la relación provoca dolor físico o emocional, y la inhibición del deseo propio, se toma como la alternativa para no exponerse a la repetición de la condición; sin embargo, cuando las circunstancias de dicha relación cambian o se tiene otra pareja, el deseo se reactiva espontáneamente.

2.3 Trastornos de la lubricación: la lubricación es una respuesta de los genitales a la excitación sexual, en la que están comprometidas las glándulas de Bartholino y las de Skeene, las cuales producen aumento en su secreción con el objetivo de lubricar el introito y el tercio inferior vaginal, para facilitar la penetración no traumática, también el trasudado de la mucosa vaginal producido por el aumento en la vasocongestión pélvica durante la excitación, cumple función similar. Cuando hay alteraciones en el deseo sexual, como en los casos de violación, relaciones forzadas, o cuando se utilizan antihistamínicos u otros medicamentos que alteran las secreciones, no se produce o es mínima la secreción, produciendo roce traumático entre el introito, la mucosa vaginal y el pene, lo cual da fisuras e irritación. Cuando la condición es repetitiva, la información recibida por el cerebro como molestia por el trauma, disminuye secundariamente el deseo, y se multiplican las disfunciones. Durante la menopausia, es un proceso fisiológico la disminución de dichas secreciones, sin embargo el uso de los estrógenos locales y la ayuda con lubricantes corrige fácilmente esta cincunstancia.

3. Trastornos del orgasmo

Es la dificultad persistente o recurrente para obtener el orgasmo, a pesar de que se haya alcanzado un nivel elevado de excitación sexual, condición que lleva a distress personal.

La disfunción orgásmica puede ser primaria, cuando nunca se ha alcanzado, y a su vez, se debe a traumas sexuales como el abuso. Es secundaria, cuando se han tenido orgasmos previos y luego se presenta anorgasmia, por varias causas entre ellas las cirugías traumáticas, cirugías en cuya decisión no participó la mujer, y que las percibe como mutilantes, condiciones en las prima el factor sicológico. La disfunción orgásmica puede también ser permanente o situacional.

Si el trastorno sigue a un período de funcionamiento sexual normal, debe considerarse la naturaleza de la relación actual, ya que la causa suele ser un conflicto marital, ausencia de armonía, o factores relacionados como la depresión y las situaciones estresantes. Se estima que más del 90% de las mujeres que buscan solución a este problema la encuentran. (Tabla 3).

Tabla 3. Tipos de disfunciones sexuales orgásmicas

4. Disfunción sexual por dolor

4.1 Dispareunia: Es el dolor genital recurrente o persistente, provocado por la penetración (Tabla 4).

Tabla 4. Disfunción sexual por dolor

Etiología de la dispareunia

El dolor de la dispareunia generalmente se siente a nivel del introito, pero también puede aparecer antes, durante o después de la relación genital. La causa puede ser un factor psicológico o traumatismos locales.

4.1.1 Causas locales

• Laceración del himen, lesiones del meato uretral, después de los cuales aparecen ulceraciones superficiales dolorosas.

• Lubricación inadecuada, generalmente secundaria a juegos preliminares inapropiados o insuficientes, o atrofia vaginal.

• Presión vigorosa sobre una uretra sensible durante el coito; penetración inapropiada;

• Lesiones del introito debido a alteraciones inflamatorias como la vestibulitis; infecciones como los abscesos de las glándulas de Bartolino.

• Irritación secundaria al uso de preservativos de mala calidad o con lubricación inadecuada.

• Reacciones alérgicas al contenido de espumas o geles anticonceptivos y al látex de los condones.

• Anomalías del tracto genital femenino, tales como: tabique vaginal congénito ó himen rígido.

• Enfermedades dermatológicas como el liquen escleroso que se acompaña de rigidez.

4.1.2 Dispareunia adquirida

No se relaciona con el primer coito y con frecuencia se desarrolla años después del mismo. Sus causas incluyen:

• Involución menopáusica con sequedad y adelgazamiento de la mucosa vaginal.

• Engrosamiento del introito secundario a perineorrafias, o reparación plástica de la vagina.

• Retroflexión uterina marcada con prolapso ovárico en el fondo de saco.

• Endometriosis, divertículo suburetral.

• Vaginitis y enfermedad inflamatoria pélvica.

• Radioterapia intravaginal para el tratamiento de neoplasias malignas, que produce acortamiento, atrofia y sequedad vaginal.

4.1.3 Causa psicológica

La más frecuente es el vaginismo, y los factores relacionados son similares a los implicados en el trastorno orgásmico femenino:

• La estimulación sexual inadecuada o su inhibición psicológica que dan dar lugar a una lubricación vaginal inapropiada y a dolor coital.

Diagnóstico de la dispareunia

• La historia clínica de dolor durante el coito, o después de él, es el síntoma fundamental. Su localización y el hecho de presentarse con la penetración profunda, puede ser indicativa de una lesión uterina, del ligamento ancho o de la posición del ovario.

• En la exploración física y pélvica, se deben buscar lesiones en el introito y la vagina, evaluar la posición del útero y sus anexos u otras patologías pélvicas.

4.2 Vaginismo: Es el espasmo involuntario de la musculatura del tercio externo de la vagina que interfiere con la penetración, como resultado de un deseo inconsciente de la mujer de evitar la penetración.

El dolor del vaginismo puede impedir la penetración, resultando a menudo en la no consumación del matrimonio, pero no impide la obtención del placer por el estímulo clitoridiano.

Etiología del vaginismo

• El vaginismo es una respuesta aprendida, con frecuencia debida a la dispareunia, que causa dolor al intentar el coito; incluso tras eliminar la causa de la dispareunia, el recuerdo del dolor puede perpetuar el vaginismo.

• Miedo al embarazo.

• Temor a ser controlada por un hombre o a perder el control.

• Ideas erróneas de que la relación sexual es necesariamente violenta.

Diagnóstico del vaginismo

• La historia clínica y la exploración física pueden orientar hacia las causas físicas o psicológicas.

• La observación de un espasmo vaginal involuntario durante la exploración pélvica confirma el diagnóstico, pero debe tenerse en cuenta que a menudo la sola aproximación del examinador a la paciente ya evidencia una reacción de evitación por su parte. La presencia del compañero, u otra persona de confianza durante el examen y el uso de anestésico local para evitar el espasmo, facilitan la exploración pélvica más detallada.

Tratamiento del vaginismo

1. Corregir las causas físicas que producen dolor

2. Cuando persiste, son eficaces las técnicas de relajación muscular como la dilatación gradual:

• La exploración genital antes de comenzar la dilatación gradual, se hace en el consultorio, en presencia de la pareja.

• El médico identifica las partes anatómicas, mientras la paciente se autoexamina utilizando un espejo. Como estrategia para disminuir la ansiedad en ambos miembros, se debe facilitar la comunicación acerca de temas sexuales y mostrar y enseñarle el uso de los dilatadores, para ser aplicados en su casa por ella misma o por su pareja.

• Se introducen en la vagina dilatadores lubricados de goma o plástico de pequeño calibre, cuyo tamaño se va incrementando a medida que se progresa en el ejercicio; se mantienen durante 10 minutos y se retiran.

• La dilatación gradual debe realizarse al menos 3 veces a la semana, y un procedimiento similar con sus dedos, una a dos veces por día.

• Realizar ejercicios de Kegel mientras se tiene colocado el dilatador, tomando conciencia de la sensación de contracción- relajación, ayuda a la paciente a desarrollar un control de su musculatura vaginal.

• Se le pide a la paciente que coloque una mano en la cara interna del muslo y contraiga y relaje los músculos, ayuda a concentrarse en los músculos y no en el objeto intravaginal.

• Sólo cuando la paciente tolera la inserción de los dilatadores mayores sin molestias, se intenta la relación sexual.

3. Otras ayudas importantes son: la combinación de psicoterapia con experiencias sexuales prescritas, con el apoyo de un equipo médico-psicológico de profesionales adiestrados: entre ellas contamos:

• Ejercicios de comunicación, sexuales y no sexuales, verbales o corporales, que deben llevarse a cabo en el hogar y cuyo objetivo básico es bajar el nivel de ansiedad, conocer más sobre el propio cuerpo de la compañera/o, modificar actitudes negativas con respecto a la sexualidad, y lo más importante, la no obligatoriedad del éxito en estas primeras experiencias.

4. Realizar sesiones de información sexual que se complementan con videos, diapositivas, libros, en las cuales se replantean técnicas sexuales efectivas, mitos y creencias sexuales.