COLESTEROL TOTAL CONCOMITANTE CON OBESIDAD ORIENTA AL HIPOTIROIDISMO

La presencia de niveles elevados de colesterol total, concomitante con obesidad orienta a la búsqueda de hipotiroidismo; asimismo una elevación de TSH superior a 10 mU/L, aún coincidiendo con niveles normales de FT4, amerita que se realicen pruebas periódicas de la función tiroidea. Ante la presencia de niveles muy elevados de TSH y un cuadro clínico confuso, pero sospechoso de hipotiroidismo, se debe iniciar la administración de la medicación tiroidea, porque de lo contrario se puede desarrollar un bocio. El tratamiento del hipotiroidismo es la medicación sustitutiva y aunque se ha insistido en la ventaja de recurrir a un fármaco que sólo contenga T4, la experiencia ha mostrado que en muchos casos, tiene mayor aceptación la combinación de T4/T3.

El control del tratamiento tiroideo, se realiza con la medición anual de TSH, y esto permite hacer ajustes en cuanto a la dosis. Si ocurre un embarazo, de inmediato se incrementa la dosis tiroidea y se hacen mediciones trimestrales tanto de TSH como de FT4 para control durante la gestación. Después del parto se repiten las pruebas al mes y se reduce la dosis de la medicación tiroidea.

El hipertiroidismo es más frecuente en la mujer que en el hombre en una razón de 5 a 1, debido a que las enfermedades autoinmunes predominan en el sexo femenino y por existir cierta tendencia familiar por una probable herencia en la vulnerabilidad inmunológica. La variedad más frecuente de hipertiroidismo es la ocasionada por la enfermedad de Graves-Basedow que se manifiesta por tirotoxicosis, exoftalmos y bocio; el cuadro clínico característico es la pérdida de peso, taquicardia, sudoración excesiva, fatiga, disnea, temblor digital, piel fina e hipertérmica, edema pretibial y nerviosismo. En la mujer posmenopáusica, el hipertiroidismo se presenta en forma diferente y puede aparecer un cuadro subclínico en el que predomina la taquicardia y la arritmia cardiaca. (Tabla 2).

• Cardiovasculares:	Taquicardia, fibrilación auricular, hipertensión sistólica, disnea
• *Neuro-muscular*:	Nerviosismo, ansiedad, taquipsiquia, taquilalia, temblor distal
• *Cutáneas*:	Piel caliente y húmeda, caída del cabello
• *Digestivos*:	Hiperfagia, diarrea
• *Metabólicos*:	Adelgazamiento, fatiga, diaforesis, hipersensibilidad al calor.
• Ginecológicos:	Incremento de la libido, alteraciones del ciclo menstrual, anovulación, amenorrea e infertilidad. En la etapa prepuberal puede originar pubertad retrasada.
• *Otros*:	Bocio, exoftalmos, alteraciones del ritmo menstrual, ginecomastia.

El hipertiroidismo durante el embarazo, se puede asociar con aborto, hiperemesis, preeclampsia, retraso del desarrollo fetal, óbito y peso bajo al nacimiento⁷. En la enfermedad de Graves-Basedow circulan anticuerpos con acción biológica semejante a la TSH y como atraviesan la barrera placentaria originan hipertiroidismo fetal y neonatal. El hipertiroidismo tanto por un nódulo único como por el multinodular es menos frecuente, en estos casos no existen las manifestaciones autoinmunes como es el exoftalmos⁸.

El diagnóstico de hipertiroidismo se confirma al obtener una cifra mínima de TSH asociada a una elevación de FT4; la determinación de anticuerpos antitiroideos sólo es útil para el seguimiento de algunos casos, pero no conviene de rutina. La gamagrafía tiroidea sólo es de utilidad para descartar la posibilidad de tiroiditis; en este caso el cuadro de hipertiroidismo es transitorio y la captación de yodo por la glándula está disminuida o ausente.

En general el tratamiento de la enfermedad de Graves-Basedow se basa en drogas antitiroideas como el metimazol que suprime la síntesis de las hormonas tiroideas y la conversión de T4 a T3; adicionalmente posee un efecto modulador de la inmunidad. La efectividad de este tratamiento alcanza entre 50 y 70%, pero requiere suministrarlo cuando menos durante un año; en caso de recurrencia de la enfermedad es recomendable la administración de una dosis terapéutica de yodo radiactivo (I¹³¹) para producir un hipotiroidismo iatrógeno. Hay quien prefiere el yodo radiactivo como una manera inicial de tratamiento, a pesar del hipotiroidismo y la consecuente posibilidad de deterioro del exoftalmos. Existe discusión en cuanto a la utilidad de la asociación del metimazol con hormonas tiroideas para reducir el tamaño del bocio y el exoftalmos, siendo los resultados contradictorios. Hasta ahora, el exoftalmos se ha tratado con glucocorticoides y mediante cirugía oftalmológica para reducir el tejido retro-orbitario y corregir trastornos de los párpados. Durante la gestación sólo se usa el metimazol asociado o no con la medicación tiroidea. Los agentes b-bloqueadores se dan de rutina en el periodo inicial, dos a cuatro semanas, para aliviar las manifestaciones de hiperactividad del sistema adrenérgico. Los nódulos tiroideos hiperfuncionantes se tratan mediante cirugía o con la administración de yodo radiactivo⁹.

El nódulo tiroideo único es benigno en el 90 % de los casos; pero es necesario realizar el diagnóstico diferencial con el carcinoma que se inicia también como un nódulo único¹⁰. En la mujer existen datos clínicos que pueden indicar la malignidad, como son la aparición del nódulo en edad mayor a 60 años, la presencia de ganglios, y una tiroides de consistencia dura y fija a tejidos vecinos, así como datos compresivos que incluyen disfonía y disfagia. En la gamagrafía se observa un área sin captación del isótopo radiactivo ("nódulo frío"). Se recomienda realizar la biopsia con "aguja fina" y su análisis citológico por citólogo con experiencia. El tipo y extensión de la cirugía para el cáncer de tiroides dependen de la variedad histológica; posteriormente se administra una dosis elevada de yodo radiactivo para destruir el resto de la glándula, seguido de la medicación tiroidea con el fin de suprimir la secreción de TSH. En los casos de nódulo benigno, aún se encuentra en discusión la conveniencia de dar tratamiento supresivo con hormonas tiroideas por un tiempo prolongado. Si un año después no se ha reducido el nódulo, está indicada su extirpación quirúrgica. El bocio multinodular de grandes proporciones es quirúrgico¹¹.

Durante el embarazo se suprimen los procesos inmunológicos maternos; por ello al término de la gestación puede aparecer de manera brusca una tiroiditis, la que puede haber estado silente durante la gestación. Se manifiesta clínicamente en el posparto con dolor en el cuello y datos de hipertiroidismo, pero más frecuentemente aparece un síndrome de depresión (conocido anteriormente como "tristeza postparto"). Se cree que la tiroiditis postparto es más frecuente de lo anticipado y por ello es conveniente realizar una determinación de TSH en las puérperas con depresión¹². El diagnóstico diferencial con una tirotoxicosis de Graves-Basedow se realiza con un gammagrama de tiroides el que muestra ausencia de captación de yodo baja o nula en la tiroiditis.

En la gestación ocurren cambios en la función tiroidea de la madre con el fin de ajustarse a los requerimientos fetales y a la misma función tiroidea del feto, la cual hasta cierto grado es independiente. Desde las primeras semanas de gestación en la madre se incrementa la depuración renal de yodo y esto hace que se requiera de un aporte mayor porque el feto necesita ese yodo para sintetizar sus propias hormonas tiroideas. Por esta razón se supone que un aporte insuficiente de yodo a las embarazadas puede determinar la aparición de bocio materno, pero el riesgo mayor es para el feto.

En la embarazada se produce una mayor cantidad de T4 la cual pasa a la circulación fetal para darle al feto los requerimientos iniciales, mientras el feto sintetiza importantes cantidades de TSH para estimular la formación de sus propias hormonas a partir de la semana 10. Con base en estas observaciones se justifica incrementar la dosis de medicación tiroidea en toda mujer hipotiroidea que apenas inicia su embarazo. El paso de hormonas tiroideas hacia el feto es importante, ya que de esta manera se explica el por qué los fetos con ausencia de tiroides tienen un desarrollo normal incluso a nivel neurológico. Por otra parte, el hipotiroidismo del recién nacido es asintomático y sólo se puede diagnosticar de manera bioquímica con cuantificación de TSH y T4 libre; cuando se corrige precozmente se pueden evitar todos los problemas neurológicos que ocasionan retraso mental. Este trastorno mental es el único que se puede prevenir y es por ello que se ha propuesto implementar las pruebas de detección universal de hipotiroidismo en los recién nacidos; una vez confirmado el diagnóstico de hipotiroidismo neonatal se debe establecer la terapéutica correspondiente.

El bocio simple que aparece en la adolescente habitualmente cursa sin alteración de la función tiroidea y el tamaño es de poca magnitud. Se piensa que el bocio se presenta por la demanda adicional de hormonas tiroideas que se requieren durante la pubertad, y en consecuencia hay una mayor secreción de TSH que finalmente determina en forma compensatoria el crecimiento de la glándula tiroides. El tratamiento consiste en administrar hormonas tiroideas, con lo cual se logra la reducción del bocio y se alivia la molestia cosmética.

La mujer es especialmente vulnerable a padecer trastornos tiroideos, por lo que es necesario su diagnóstico oportuno ya que frecuentemente pasan inadvertidos y se pueden confundir con otros problemas. En casos de esterilidad inexplicable, trastornos menstruales, aborto repetido, preeclampsia, taquicardia y arritmia cardiaca, exoftalmos, depresión, síndrome de amenorrea con galactorrea y pubertad precoz se debe realizar un estudio de la función tiroidea, iniciando mediciones de TSH y FT4, y de acuerdo con el resultado se procede en concordancia.