REVISTA DE MENOPAUSIA

Estos estudios longitudinales de entrenamiento con ejercicio también ha apoyado el uso del ejercicio aeróbico. Un resumen de esta evidencia se encuentra en el meta-análisis de Hagberg de 25 estudios, el cual mostró reducción promedio de la presión sanguínea de 10.8/8.2 mmHg después de entrenamiento aeróbico. A menudo se sugiere que la reducción en la presión sanguínea en relación con el ejercicio realmente es resultado de la pérdida de peso o de otros cambios en el estilo de vida. Muchos de los pacientes el ejercitarse disminuye el consumo de tabaco y alcohol, y duermen mejor. Aunque Hagberg, no encuentra correlación significativa entre cambios de peso y reducciones de presión sanguínea.

La actividad aeróbica es la indicada para pacientes hipertensos porque induce incrementos más pequeños de la presión sanguínea durante el esfuerzo y mejora el perfil de lípidos, mientras que con ejercicio de resistencia la presión sanguínea puede alcanzar niveles muy elevados. No hay evidencia de que la edad influya en el grado de reducción de la presión sanguínea. Gordon y cols. Concluyeron que el ejercicio de intensidad modeladora (60.85% de la frecuencia cardiaca máxima) puede ser tan eficaz como el de la intensidad elevada, o quizá más. Por lo general, cuando la paciente tiene hipertensión leve, si la presión se mantiene elevada pero parece responder al ejercicio, o si es aparente una tendencia favorable como la pérdida de peso asociada, se pospone la farmacoterapia.

La seguridad es una preocupación evidente cuando se prescribe ejercicio a alguien con hipertensión, especialmente grave. El punto principal es saber si se debe hacer prueba de esfuerzo. Si la paciente está sana y el ejercicio se comienza en forma gradual, no se necesita la prueba de ejercicio antes de los 50 años de edad, a menos que haya hiperlipidemia significativa o antecedentes familiares de Enfermedad Arterial Coronaria prematura, por lo general, la Enfermedad Arterial Coronaria se manifiesta primero como angina; rara vez la muerte súbita es dato inicial, especialmente cuando se utiliza un régimen de ejercicio gradual.  Incluso individuos mayores, los cuales no planean la continuación hacia una actividad extenuante, no necesitan la prueba de esfuerzo, excepto cuando están dentro de los grupos de alto riesgo. Sin embargo, es indispensable evaluar a los diabéticos si son mayores de 40 años ya que tiene mayor incidencia de isquemia silenciosa, que los no diabéticos.

Al igual que con otras precauciones, es indispensable educar a todos los pacientes sobres la práctica segura del ejercicio, en especial acerca de los signos de angina u otros síntomas isquémicos. Quienes tienen Enfermedad Arterial Coronaria deben ejercitarse sólo bajo supervisión médica, recibir asesoría detallada y nunca exceder el 85% de la frecuencia cardíaca límite. 

Cuando un hipertenso hace ejercicio y toma medicamentos, debe considerarse la interacción de esta formas de tratamiento. Se ha demostrado que el propanolol diminuye las lipoproteínas de alta densidad. Este efecto en el perfil de lípidos puede constituir una preocupación si el paciente está tomando el fármaco por tiempo prolongado 18-19.

MANTENIMIENTO DE PESO Y OBESIDAD

Treinta al cuarenta por ciento de las mujeres adultas jóvenes son obesas, definidas como un índice de masa corporal mayor de 26.  Las causas de la obesidad son multifactoriales siendo ambientales y genéticas.

El aumento de la edad se ha relacionado con el incremento de la acumulación de grasa en la región superior y central del cuerpo (Obesidad Superior). Este tipo de obesidad se ha asociado a mayor morbilidad cardiovascular 23. La actividad de la Lipoprotein lipasa (LPL) se altera con la edad, en la menopausia su actividad disminuye principalmente a nivel abdominal y femoral.²⁴. El ejercicio aeróbico promueve la disminución de las grasas en la obesidad superior en programas mínimo de 9 semanas 25.

La efectividad del ejercicio en promover la pérdida de grasa y la disminución de la obesidad se debe a diferentes mecanismos como el aumento del consumo de energía, incremento de la actividad metabólica y alteración de la composición corporal basal.²⁶. La pérdida de peso con el ejercicio es lenta y no es conveniente que las mujeres que inician un programa de ejercicio pretendan lograr una rápida pérdida de peso.  Dependiendo de la intensidad toma una hora utilizar 300-600 calorías. El promedio de gasto de caloría en diferentes actividades físicas en mujeres de 60 a 70 kg, es por ejemplo: en bicicleta a 9.4 mph, se produce un gasto de 7.0 cal/min, caminando a 3 mph un gasto de 4 cal/min, andando se produce un gasto de 11.5ª 14 cal/min, subiendo escaleras 8.4 cal/min. Si la mujer pesa menos, la utilización será ligeramente menor, y si pesa más el gasto se incrementará. Posterior al período de ejercicio; la elevada frecuencia cardiaca y metabolismo pueden utilizar de 50-100 calorías adicionales durante los 10-20 minutos que le toma al cuerpo regresar al estado normal^15,27.

El gasto de 3.500 calorías es requerido para perder una libra de grasa. Estas calorías serán quemadas en 5-10 sesiones de ejercicio, asumiendo que las mujeres no incrementen la ingesta calórica. En adición, hipertrofia muscular ocurrirá en las fases tempranas del ejercicio, y ya que el músculo representa  el doble  que la grasa por unidad de volumen, una paciente puede perder grasa sin perder peso.

Algunas mujeres intentarán perder peso con dieta anérgica mientras están en un programa de ejercicio aeróbico, y esto debe ser evitado ya que el resultado de pérdida de energía hará el ejercicio más difícil y puede resultar en una sensación de fatiga que prohíbe más ejercicio. Un mejor método es reducir solo ligeramente la ingesta calórica después de establecer un hábito de ejercicio; luego, gradualmente incrementar esta reducción en varias semanas o hasta que en la sensación de cansancio no persista más de 2 horas después del ejercicio.

En un estudio de Lamarche y cols 27 sobre mujeres obesas en programas de ejercicio de 6 meses, se observó una significativa mejoría en el metabolismo de carbohidratos y lípidos, demostrado por una disminución en la concentración de insulina en plasma, posterior a la ingestión de glucosa. Y niveles en plasma más bajos de colesterol y lipoproteínas de baja densidad, e incremento de la relación HDL/LDL. El grupo que mostró una disminución de grasa corporal con ejercicio también tuvo mejoría significativa en el metabolismo de carbohidratos y lípidos.

La masa muscular disminuye con la edad. El aumento de masa muscular al aumentar el consumo energético basal, disminuye el tejido adiposo. La tolerancia a los carbohidratos es mejor en personas activas físicamente. Diabetes y Obesidad son dos factores de riesgo cardiovascular importantes que mejoran con el ejercicio¹⁹.

Se debe educar a las pacientes que la grasa es pérdida mucho más efectivamente por ejercicio que por dieta, y la efectividad del ejercicio en promover la pérdida de grasa resulta de varios mecanismo, incluyendo gastos de energía, tasa metabólica y composición alterada. Molé y cols.- mostraron que el ejercicio revirtió la tasa metabólica invertida producida por severa restricción calórica. Bogardus señala que la tasa metabólica en reposo correlaciona directamente con la masa libre de gras. Esto sugiere que una mujer con más músculo por unidad de volumen tendrá una tasa metabólica mayor que una mujer obesa del mismo peso¹⁶.

PREVENCIÓN DE LA OSTEOPOROSIS

La masa muscular y la masa esquelética se encuentra directamente relacionados, al igual que la osteopenia y la osteoporosis, con el climaterio  y la edad avanzada 28. A pesar que la deprivación estrogénica es el principal factor relacionado con estos hechos, la inactividad y falta de actividad física regular se han relacionado también.

El ejercicio es una activador del proceso de remodelación ósea. La actividad muscular, la gravedad y la carga mecánica estimulan el crecimiento de las células óseas, lo que ocasiona  un incremento de la masa ósea. El desuso provoca pérdida de masa ósea, a tal grado que las mujeres sedentaria tienen menos masa ósea que las de su misma edad que realizan ejercicio regular²⁹.  Son numerosos los estudios que relacionan el ejercicio con el mantenimiento y ocasional incremento de la masa ósea en programas mínimo de 5 semanas continuas principalmente en columna lumbar³⁰, cuello femoral³¹, y radio distal³². Se ha sugerido que la combinación de ejercicio aeróbico y de mantenimiento de peso es más beneficioso para la DMO que la práctica de un solo de ellos³³, aunque los beneficios del ejercicio no reemplazan la necesidad de terapia hormonal de reemplazo.

Esta bien documentado que el ejercicio mejora la mineralización esquelética como un resultado de fuerzas mecánicas ejercidas por gravedad y contracción muscular. Sin embargo, parece que esta respuesta es modificada por el tipo e intensidad del ejercicio, también como por los perfiles encontrados en varias fases de la vida de la mujer.

El mayor estímulo para la osteoformación es la sobrecarga mecánica. El ejercicio es un determinante del mayor o menor desarrollo del esqueleto durante la juventud, y de la menor o mayor pérdida ósea en la edad adulta y senectud.

Las fuerzas mecánicas son fundamentales en la formación y función del hueso. No se sabe cuál es la banda fisiológica de actividad, pero si que con poca actividad se produce una pérdida de hueso, y que la sobrecarga excesiva produce hipertrofia ósea o fracturas microscópicas, según sea mantenida, o un esfuerzo ocasional³⁶.

La inmovilización se acompaña de una pérdida de masa ósea estimada en un 4% mensual durante sus fases iniciales.  Los individuos con mayor masa pierden un mayor porcentaje.  Al parecer, todos los inmovilizados acaban con una cantidad similar de masa ósea, independientemente de la masa ósea inicial.

La carga mecánica y la actividad muscular son estímulos para el crecimiento y diferenciación de las células óseas. Aunque el mecanismo íntimo del estímulo para la formación de masa ósea no se conoce, si se sabe que la formación de potenciales piezoeléctricos, el aumento de nucleótidos cíclicos, la síntesis de prostaglandinas y de otros factores de crecimiento  son intermediarios en este proceso. El ejercicio aumenta la aposición de matriz osteoide por los osteoblastos, pero su mineralización aumenta las necesidades de ingesta de calcio, siendo este un factor cítrico en la osteogénesis inducida por el ejercicio 18.

En mujeres atletas con amenorrea inducida por el ejercicio, se encuentran una menor cantidad de hueso trabecular en columna lumbar, con un hueso cortical normal o mínimamente reducido. Estos hallazgos desaparecen al normalizarse los niveles de estrógenos. Lo cual sugiere que la pérdida ósea es secundaria al hipoestrogenismo³⁵.

Dado que la pérdida ósea es una consecuencia inevitable de la edad, y que las mujeres por encima de los 50 años constituyen el grupo más vulnerable. Uno de los factores determinantes del aumento de contenido mineral óseo, es el ejercicio físico, tanto en la época de formación ósea como después, ya que parece que podría disminuir la pérdida del mismo en las mujeres postmenopáusicas. El mantenimiento de una elevada masa ósea a lo largo de toda la vida puede ayudar a prevenir las fracturas asociadas con una baja densidad ósea.

Hay que destacar que el papel primordial del ejercicio físico es como profilaxis de la pérdida de masa mineral, por lo que la meta será realizar un programa regular de entrenamiento años antes de la aparición de la menopausia.

La acelerada pérdida de masa ósea causada por deficiencia de estrógenos después de la menopausia está bien documentada. A causa del potencial papel terapéutico del ejercicio en prevenir o reducir pérdida ósea menopáusica, numerosos estudios longitudinales de entrenamiento con ejercicio, han sido conducidos en mujeres  postmenopáusicas en los últimos 20 años, y estos estudios han sido recientemente revisados. Los resultados son contradictorios a causa de confusiones, tales como estado estrogénico, ingesta de calcio, sitio de medida, así como el tipo, frecuencia, intensidad y duración de los programas de ejercicio.

Estudios recientes han mostrado que las mujeres que se encuentran en un programa activo de acondicionamiento que incluye ejercicio con soporte de peso, tiene mayores densidades óseas que mujeres sedentarias. Estos ejercicios incluyen entrenamiento de resistencia y otras actividades que involucran el uso de grandes grupos musculares para resistir presiones contrarias; en contraste, la natación y la caminata casual causan sólo cambios mínimos en la densidad ósea. La base para el incremento óseo está relacionada al estrés aplicado sobre el hueso por los músculos durante el ejercicio.  Este estrés sobre el hueso causa un incremento en la actividad osteoblástica, lo cual resulta en una elevación de la densidad ósea. Esto depende de la ingesta de calcio de los individuos o su estado de estrógenos, aunque la presencia de estrógenos ciertamente disminuye la resorción ósea^21-22.