REVISTA DE MEDICINA

CLIMATERIO Y EJERCICIO

*Javier E. Santos González; *Jefe del Departamento
de Climaterio y Osteoporosis.; Luis Fernando
**Rentería Cabrera, Alonso Ordóñez Zavala;**Gineco-obstetras
del Curso de Postgrado de Climaterio y Osteoporosis.

El climaterio femenino es definido como la transición de la fase reproductiva a la no reproductiva¹. El conocimiento de esta etapa de la vida es de gran importancia en el mundo de hoy dada la creciente población involucrada², las amplias perspectivas en prevención asociadas a las principales causas de morbimortalidad femenina y su relación con la productividad y la calidad de vida de esta población.

Su enfoque integral incluye en la terapéutica: Medidas generales de nutrición, estilo de vida, salud psicológica, ejercicio y medicamentos para la terapia hormonal de suplencia, inhibidores de la resorción ósea, estimulantes de la formación ósea, hipolipemiantes, de acción adrenérgica y dopaminérgica para el manejo especial de síntomas asociados, sedantes e inmunizaciones.

El ejercicio físico ha adquirido cada vez mayor importancia dentro de la terapéutica en el climaterio dado que se ha demostrado que por sí solo modifica factores de riesgo tan importantes como las enfermedades cardiovasculares (ECV) y el desarrollo de osteoporosis con fracturas posteriores.

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de mortalidad en mujeres³. El riesgo cardiovascular se refiere a enfermedad isquémica del corazón, enfermedad de circulación pulmonar, y a enfermedad cardiovascular periférica. El origen de todas estas afecciones es la Ateroesclerosis, el 46% de las mujeres sufrirá de morbilidad por patología cardiovascular y el 23% morirá por esta causa⁴ lo que representa 100.000 muertes al año en USA⁵ La modificación de estos riesgos por manejo integral del climaterio disminuye el riesgo de ECV de 1,3 a 0,59 con estudios que varían de 0,16 a 0.83 en la literatura^6-7.

La osteoporosis afecta al 80% de las pacientes climatéricas, causa fracturas en un 30% serán vertebrales y el 35% serán fracturas de cadera éstas últimas con una mortalidad del 35% al año de producidas. El manejo integral del climaterio disminuye estos riesgos  al estabilizar el metabolismo óseo (MO), mantener la densidad mineral ósea (DMO) y ocasionalmente elevar de manera discreta la masa ósea. Lo anterior disminuye el riesgo de fractura de 0.7 a 0.27 con estudios que varían de 0.2 a 0.6⁶.

La modificación de factores de riesgo que mejoran directamente la calidad de vida, productividad, morbilidad  y mortalidad de las pacientes climatéricas, justifica su enfoque integral que no solamente incluye medicamentos sino también medidas específicas habituales como el ejercicio. Vamos a desarrollar a continuación los principales factores que hacen de la actividad. Física regular (ejercicio físico) una medida completamente ideal.

ACCIONES ESPECÍFICAS

Se ha demostrado los efectos positivos del ejercicio sobre las enfermedades cardiovasculares^8-9, el mantenimiento de peso¹⁰, el mantenimiento de la fortaleza y el metabolismo muscular¹¹ y en la prevención de la osteoporosis¹². Además mejora los trastornos del sueño, reguliza el tránsito intestinal, disminuye en general los síntomas vasomotores  y el estrés.

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Los principales riesgos para enfermedad coronaria incluyen hipertensión, hiperinsulinemia y resistencia la insulina, acumulación de grasa abdominal, vida sedentaria y dislipidemias¹³.

Se ha demostrado que el ejercicio estabiliza niveles de lípidos principalmente de liproproteínas de baja densidad (LDL), regulariza la tensión arterial, disminuye la acumulación de grasa a nivel abdominal y por ende la resistencia a la insulina al cambiar el estilo sedentario de vida¹⁴.

acondicionamiento cardiovascular

El acondicionamiento cardiovascular debe ser el objetivo principal de la mayoría de los programas de ejercicio, y es la respuesta corporal toral que resulta en la capacidad del individuo para mantener un período prolongado de actividad física. La forma usual consiste en un programa de baja intensidad de por lo menos 30 a 60 minutos, 3 a 4 veces por semana. Una variedad de programas pueden lograr este objetivo, pero todos están diseñados para mejorar la capacidad aeróbica, o la capacidad del cuerpo para suministrar oxígeno adecuadamente  para permitir una actividad prolongada.

El acondicionamiento general incluye; acondicionamiento cardiovascular, prevención de pérdida ósea, control de peso, fuerza flexibilidad y coordinación.  El ejercicio programado tiene un impacto sobre cada una de esta áreas y es el medio más útil para lograrlo^14-15.

No obstante que la ECV es la principal causa de muerte entre mujeres postmenopáusicas, la investigación sobre su prevención ha sido relativamente escasa. La prevalencia de factores de riesgo tales como tabaquismo e hipertensión permanecen altos entre mujeres de E.U. Además, factores comunes en las mujeres incluyendo embarazo, oforectomía, menopausia, y uso de hormonas esteroideas parecen tener un impacto sobre el riesgo de enfermedad coronaria cardíaca que son frecuentemente poco entendidos. Mientras la terapia hormonal postmenopáusica es cada vez más recomendada para la prevención de enfermedades coronaria cardíaca, el impacto potencial de medidas no farmacológicas tales como cambios en la dieta, ejercicio suprimir tabaquismo, antioxidantes adquieren más importancia a pesar de que han sido relativamente porco estudiados¹⁷.

Las personas físicamente activas tienen menor frecuencia de enfermedad coronaria, y cuando esto ocurre, lo hace de forma más leve y a mayor edad que en personas sedentarias. Además de mejorar múltiples factores relacionados con el bienestar físico, el ejercicio modifica los factores de riesgo vascular^{18 - 19}.

El ejercicio repetido depleta el oxígeno celular y coloca al cuerpo en estado de estrés.  En respuesta a este estrés, el cuerpo gradualmente incrementa la capacidad de depósito de oxígeno en las células por incremento del número de mitocondrias. A un programa más prolongado, mayor es la respuesta. En el laboratorio, esto es referido como capacidad aeróbica y es medida por la determinación de la máxima captación de oxígeno (VO2max).

Por acondicionamiento aeróbico, el individuo puede incrementar su VO2maz. La incrementada entrada de oxígeno permite al individuo prolongar su ejercicio u otra actividad física y realizarla más eficientemente. Cuando el ejercicio es prolongado lo suficiente para depletar el oxígeno celular, la vía anaeróbica comienza a dominar, con la resultante formación de ácidos láctico. Cuando el nivel de ácido láctico (medido como lactato en suero) se incrementa, es una indicación de que el máximo nivel de acondicionamiento aeróbico se alcanzó. En esta situación, el individuo tiene mayor dificultad para realizar actividad física y el agotamiento es inminente.

La medición de la frecuencia cardiaca durante el ejercicio es un método excelente para evaluar el acondicionamiento cardiovascular, y estimar el VO2 max. Al mejorar la condición cardiovacular, la frecuencia cardíaca se estabilizará en un nivel de ejercicio.

Es posible establecer la frecuencia cardiaca en la cual el acondicionamiento se desarrolla, este valor puede ser calculado mediante una fórmula simple: 60 a 80% de (220 menos edad) igual a objetivo de rango de frecuencia cardíaca basado sobre la edad y luego encontrar un programa confortable que ayude a cada paciente a alcanzar este objetivo. Por ejemplo, una mujer de 35 años tiene un objetivo de frecuencia cardiaca de 111(60% de 220-35) a 148 (80% de 220-35) latidos por minuto. Esto debe ser mantenido por un periodo de al menos 20-30 minutos y repetidos 3 veces por semana. Siguiendo este programa de ejercicio, al promedio de mujeres le tomará 12 o más semanas desarrollar acondicionamiento significativo¹⁵.

La aptitud cardio-respiratoria disminuye, tanto en hombres como en mujeres, con la edad. Reduciéndose el VO2 max entre 1% anual y 5.5% cada 10 años, entre los 35 y 75 años de edad, esta reducción tiene que ver con la edad y no con la menopausia en sí, y es menor en personas físicamente activas.

Los atletas que continúan entrenando pierden función aeróbica con mejor rapidez entrenando pierden función aeróbica con menor rapidez que las personas sedentarias.  No obstante, la función decrece progresivamente, quizá 0.3 ó 0.4ml/kg/min/año.^18-19.  El ejercicio de alta intensidad no es práctico para la mayoría de las mujeres mayores.  Las investigaciones han demostrado que este tipo de programas de entrenamiento conduce a más quejas de incomodidad, lesión musculoesquelética y desgaste. Sin embargo el ejerció intenso puede no ser necesario para mejorar el estado de salud. El ejercicio aeróbico moderado (bicicleta o caminata en banda sinfín) mejora la condición cardiorrespiratoria en mujeres postmenopáusicas.

El estudio de Lindheim y cols 20 demostró una significativa mejoría en VO2 max de 9%, y un incremento en el tiempo total de ejercicio de un grupo de pacientes postmenopáusicas después de 6 meses de ejercicio aeróbico.

Las manifestaciones clínicas de enfermedad cardiovascular aparecen tarde en la vida de las mujeres y parecen ser confusas por múltiples factores adicionales tales como el uso de anticonceptivos orales, estado menopáusico y reemplazo de estrógenos. El beneficio promedio de acondicionamiento en mujeres para todas las causas de mortalidad es el doble para mujeres que para hombres, es poco claro si las razones para esto están relacionadas a la actividad física solamente o a variables adicionales.  Mientras tanto, los beneficios de la actividad física regular para mujeres en esta y muchas otras áreas claramente exceden a los riesgos²¹.

La enfermedad cardiovascular representa el 52% de todas las causas de muerte en mujeres. En la postmenopausia hay un incremento en el colesterol total del plasma y lipoproteínas de baja densidad, mayores niveles de triglicéridos y lipoproteínas de muy baja densidad, y niveles ligeramente más bajos de lipoproteínas de alta densidad. La incidencia de enfermedad cardiovascular se incrementa rápidamente siguiendo a la menopausia y esto se explica por estos cambios en lípidos y  lipoproteínas. El estrógeno oral incrementa las lipoproteínas. El estrógeno oral incrementa las lipoproteínas de alta densidad, disminuye las lipoproteínas de baja densidad y el colesterol total. Esto explica, en parte, la reducción observada en morbilidad y mortalidad de enfermedad cardiovascular, con el uso de estrógenos durante la postmenopausia.

Es un estudio de Lindheim y cols 20, se comparó los efectos independientes del ejercicio y los estrógenos sobre los lípidos y lipoproteínas en mujeres postmenopáusicas, encontró que el ejercicio sólo estuvo asociado con una significativa disminución del colesterol total de 5.2%, disminución de triglicéridos 2%, y lipoproteínas de baja densidad 10%, así como un significativo incremento en la relación HDL/LDL. La combinación de estrógenos y ejercicio no supera los efectos de los estrógenos o ejercicios solos, sobre los índices de lípidos y lipoproteínas²². El aumento de lipoproteínas de alta densidad secundario al ejercicio parece debido aun aumento de actividad de la proteinlipasa, enzima que se encuentra en el músculo esquelético en grandes concentraciones. Las mujeres físicamente activas tienen un efecto cardioprotector, que iguala su riesgo coronario al de las mujeres sedentarias 10 años menores de edad.

Persiste la controversia de los efectos del ejercicio aeróbico en personas con hipertensión esencial. Lindheim 20. Encuentra disminución de 4.8% en presión sanguínea sistólica después de 6 meses de ejercicio, sin diferencia significativa en la presión diastolica. Sin embargo, la mayor parte de las evidencias indican que es beneficio. A mayor presión sanguínea y menor actividad  de la paciente, mayor probabilidad de reducción de la presión sanguínea con el ejercicio. Para pacientes sedentarios suele ser más benéfica la actividad moderada que la extenuante.  Por lo general, el ejercicio puede intentarse antes de la medicación, a menos que la hipertensión sea grave.