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REVISTA DE MENOPAUSIA
EPIDEMIOLOGÍA DEL CANCER GINECILÓGICO EN RELACIÓN CON EL TRATAMIETO HORMONAL Héctor
J. Posso V., MD, MSc.* La Sociedad Colombiana atraviesa por una época de grandes transformaciones sociales, las cuales condicionan la situación de salud, afectando la magnitud y la distribución de las causas de enfermedad. Para hablar de cáncer no podemos desconocer esta situación, que en salud se conoce como la transición de la salud. Este fenómeno se presenta como el efecto combinado de la transición demográfica y de la transición epidemiológica, domina el panorama de la salud en Colombia y obedece a cambios que se ha n sucedido en la últimas décadas. Algunos de estos cambios han sido: Urbanización, disminución de la mortalidad por enfermedades infecciosas, disminución de la fecundidad, envejecimiento de la población, surgimiento de las enfermedades no transmisibles y crónicas, industrialización, expansión de la educación, mejoramiento de la tecnología médica, recesión económica y aumento de la inequidad y persistencia o resurgimiento de enfermedades transmisibles. Estos factores están íntimamente relacionados con patrones culturales que harán aumentar el problema del cáncer en el país: inicio temprano de la actividad sexual, aumento del número de compañeros sexuales y retardo en la maternidad, que perpetuarán un tipo de cáncer (Cerviz) y evidenciarán otros (Mama). Factores relacionados con la dieta tales como: industrialización del campo, disminución de la oferta de alimentos variados, mayor consumo de grasas, lo cual aumentará unos tipos de cáncer más ligados al mundo occidental (Colon, endometrio, mama, próstata, etc.), sin disminuir otros propios del subdesarrollo (Cuello uterino). La adicción al cigarrillo esta disminuyendo en la población general, pero concentrándose en los ya fumadores, lo cual conllevará al aumento de las tasas de cáncer asociadas al tabaco. Otros estilos de vida han suplantado culturas propias sumándole
de esta manera, a los ya conocidos problemas del subdesarrollo, los problemas
del mundo industrializado. Sin embargo, en el caso de cáncer, las principales
localizaciones que afectan a los colombianos parecen también
ligadas al desarrollo; el cáncer de cuello uterino no ha disminuido,
pero en la medida en que la población de mujeres acceda a la citología,
disminuirá su potencial de muerte al desaparecer las formas invasoras. Existen
otros factores relacionados con el riesgo de cáncer, entre ellos el uso de
drogas y hormonas sexuales exógenas. El 57% de las mujeres en edad fértil
(15-49 años) han usado alguna vez métodos anticonceptivos, siendo los
anticonceptivos orales el método más extendido, con un 34.9% y las inyecciones
9.6% . Actualmente el 8.4% de estas mujeres usan A.O y el 1.4% usan estrógenos
inyectados. El uso de compuestos hormonales sexuales femeninos podrían aumentar
en el futuro, pues es la tendencia que se muestra en las diferentes encuestas de
uso de métodos anticonceptivos. La incidencia de cáncer en mujeres, el riesgo de desarrollarlo, en Colombia se ha mantenido en constante aumento en las últimas décadas, pasando de 149.3 x 100.000 en 1962 a 182.9 x 100.000 en 1986. Según el Registro Poblacional de Cali, durante un año podrían aparecer 32.900 casos nuevos de cáncer en mujeres; el 23.9% de las mujeres podría desarrollar un cáncer con la actual esperanza de vida. Casos nuevos de cáncer en Colombia 1995
Para el cáncer ginecológico, la probabilidad de desarrollar cáncer de cuello uterino es el 5%, probabilidad que aumenta el doble si esta mujer es pobre, mal nutrida, fuma y no tiene acceso a los servicios de salud para una citología vaginal. En lo relacionado con cáncer de glándula mamaria, el cual ha venido aumentando en los últimos años, 1 de cada 25 mujeres lo puede desarrollar durante el transcurso de la vida. Para el cáncer de ovario, la probabilidad de desarrollar es del 1% durante la vida. El riesgo de morir por cáncer depende de dos factores, la aparición de nuevos casos y la oportunidad de detección temprana de la enfermedad, así como la agresividad del tumor. En Colombia mueren anualmente más de 25.000 personas por cáncer, casi igual número en hombres y mujeres. La mayoría de los casos se diagnostica en etapas avanzadas de la enfermedad. Según datos del INC-DANE para 1995 podrían morir 13.000 mujeres por cáncer, de las cuales 2.300 son por cáncer de estomago, 2.200 por cáncer de cuello uterino, 1.200 por cáncer de mama y 1.000 por cáncer de ovario. Durante 1990 la mortalidad por cáncer tuvo el siguiente
comportamiento: Número de muertes por cáncer Colombia 1990
Los estudios epidemiológicos han revelado que el reemplazo estrogénico está asociado con un mayor riesgo para cáncer de endometrio. El uso de esta terapia posterior al inicio de la menopausia tiene aún mucha controversia; esto es especialmente cierto para aquellas mujeres que tienen un perfil de riesgo elevado para cáncer mamario, pero también lo es que este tipo de terapia protege a la mujer menopáusica de enfermar o morir de enfermedad cardiovascular y osteoporosis, disminuye los síntomas vasomotores y genitourinarios. Sin embargo aún es incierto si estos beneficios son mayores que el riesgo de cáncer mamario y de endometrio. El uso de AO combinados está asociado con tumores benignos y malignos de hígado; pero protege para cánceres de ovario y endometrio. Es discutido su papel en la etiología de cáncer mamario. Los hallazgos que asocian cáncer de endometrio y el uso de AO secuenciales, aún está siendo verificado. La valoración del riesgo de cáncer ginecológico por el
uso de hormonas sexuales femeninas no es fácil, debido a que los estudios no
han llegado a conclusiones definitivas. Además , es necesario establecer en
nuestra población el peso que tienen otros factores de riesgo en la génesis de
cáncer ginecológico para establecer el riesgo atribuible de la terapia de
reemplazo y las hormonas sexuales femeninas exógenas tienen en estos tipos de cáncer.
BIBLIOGRAFÍA
HORMONOTERAPIA DE SUPLENCIA EN MUJERES CON ANTECEDENTES DE CARCINOMA DE ENDOMETRIO Ricardo Rueda Sáenz, M.D., FRCSC* Resumen La terapia hormonal de suplencia (ETS/THS) en la mujer
previamente tratada de un carcinoma de endometrio es un tema aún ampliamente
debatido. En las recomendaciones a la paciente el clínico debe basarse en una
cuidadosa evaluación de los factores de riesgo asociados a cada paciente en
particular; versus los potenciales beneficios a obtener con la ETS/THS. Los
factores principales a tener en cuenta son: un adecuado entendimiento de la
paciente sobre su enfermedad y su pronóstico, y el deseo de ella de correr los
riesgos de la THS de acuerdo con la información dad por el clínico, además se
debe tener en cuenta el tipo histológico del tumor; su grado de diferenciación,
su estudio incluyendo la invasión miometrial, metástasis ganglionares, citologías
peritoneales y también el estado de los receptores esteroideos. A su vez se
debe tener en cuenta el intervalo de tiempo transcurrido entre el tratamiento de
la neoplasia y el inicio de la ETS/THS. Summary There is
still considerable controversy about hormone replacement therapy (ERT/HRT) in
patients previously treated for endometrial cancer. The clinician must base
his/her recommendations for each individual patient in an objective balance
between a detailed evaluation of every risk factor versus the potential benefits
of ERT/HRT. The main factors to consider in every case are: an adequate
understanding of the patient about her disease process and her prognosis, her
willingness to undertake the potential risks, if any, of ERT/HRT according to
the information given by her clinician, the hystologic type of the tumor, grade
of differentiation, stage including depth of myometrial invasion, node status,
peritoneal cytology and also steroid receptor status. On the other hand, one
must take into consideration the time interval elapsed between the cancer
treatment and the initiation of ERT/HRT. Desde los 1979s se ha observado un aumento de la frecuencia de carcinoma del endometrio en mujeres postmenopáusicas que reciben estrogenoterapia de suplencia (ETS). Este efecto se ve contrarrestado por el uso concomitante de progestágenos en la terapia hormonal de suplencia (THS). Esto último se ha corroborado con la evidencia epidemiológica de los efectos en el uso de contraceptivos orales sobre la incidencia de esta neoplasia. La incidencia anual de Ca. De endometrio en mujeres postmenopáusicas es cinco veces mayor que en mujeres de otros grupos de edades para todas las razas (100: 100000)3. La ETS/THS con antecedentes de Ca de endometrio ha sido motivo de amplia controversia. El temor principal es el de reactivar con la ETS/THS una Ca de endometrio previamente tratado. La magnitud de este riesgo, si existe, no ha sido cuantificada. Muchos expertos argumentan que los beneficios obtenidos por la THS en cuanto a la disminución del riesgo cardiovascular y protección de la masa ósea superan el riesgo de recurrencia de esta neoplasia en particular. Sobre este tema el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) se ha pronunciado ya dos veces durante la última década por medio de su comité de práctica ginecológica . En estos documentos demuestran que en una encuesta a los miembros de la Sociedad de Oncólogos Ginecológicos (SGO) el 83% de los expertos consultados aprobaron el uso de ETS en pacientes con Ca de endometrio estado 1, grado 1 (Clasificación FIGO 1988); el 56% favorecieron el uso de ETS en estadios 1, grado 2 y el 39% en estados 1, grado 3. El comité de práctica ginecológica del ACOG concluye que en las mujeres con historia de Ca de endometrio, se puede utilizar la THS como en cualquier otra indicación, pero que el proceso de selección de las candidatas para esta terapia debe basarse en indicadores pronósticos de ocurrencia de neoplasia, así como el riesgo que la paciente a través de un consentimiento informado esté dispuesta a asumir. Los indicadores pronósticos: tipo celular, grado de diferenciación, profundidad de invasión, receptores para estrógenos y progesterona, son los que se deberán tener en cuenta en el momento de hacerle una recomendación a la paciente. En ausencia de THS el riesgo de enfermedad persistente en tumores bien diferenciados con invasión superficial de aproximadamente el 5%. En carcinoma de tipo endometroide moderadamente diferenciado con invasión de 50% del miometrio, existe un riesgo del 10 1l 15% de enfermedad persistente, el cual puede incrementarse hasta un 50% en el caso de carcinomas de tipo papilar seroso. En neoplasias pobremente diferenciadas, independientes de su tipo celular, con invasión miometral superior al 50%, el riesgo de enfermedad persistente posterior a tratamientos llega a ser del 40 al 50%. Debido a que los cambios metabólicos inducidos por los estados de deficiencia estrogénica son significativos, a la paciente se le debe informar de manera completa, incluyendo terapias alternativas a los estrógenos, para permitirle tomar una decisión “informada”. Para algunas mujeres la sensación producida por el aminoramiento de los síntomas del climaterio, la necesidad de mejorar una vaginitis atrófica, proveer protección cardiovascular y reducir el riesgo de osteoporosis son argumentos suficientes para el uso de ETS, en comparación con el riesgo de estimular crecimiento tumoral. El ACOG finaliza su boletín mencionando el beneficio de el uso concomitante de progestágenos en estos casos aunque teóricamente plausible no ha sido adecuadamente establecido. Además el uso de dosis efectivas antitumorales de progestágenos pueden ser difícilmente toleradas por la paciente y pueden tener efectos adversos sobre los perfiles de lipoproteínas. Las recomendaciones para el inicio de ETS en estos casos varían de acuerdo al intervalo de tiempo transcurrido desde el momento en que el tumor fue tratado. Como el 60% de las recurrencias ocurren dentro de los dos primeros años después del tratamiento, es prudente esperar este tiempo en mujeres con tumor residual antes de inducir la ETS. Mientras tanto, se puede considerar la terapia oral o parenteral con progestágenos como el acetato de medroxyprogesterona (MPA) que provee alivio de síntomas vasomotores y algo de protección contra la pérdida de masa ósea. Respecto a la evaluación de receptores esteroideos en el tumor, este factor puede ayudar a el clínico a establecer los riesgos de recurrencia versus los beneficios de la ETS en cada caso en particular. La presencia de receptores en el tumor pueden significar un bajo riesgo de recurrencia pero potencialmente puede incrementar los riesgos de la ETS. A su vez, un tumor con receptores negativos puede tener un riesgo mayor de recurrencia, pero la ETS puede que no afecte adversamente el curso de la enfermedad. Se han propuesto entonces dos categorías de riesgo en cuanto al uso de ETS/THS en mujeres con antecedentes de cáncer de endometrio tratado. Grupo de trabajo riesgo: 1. Tumor estado I, con receptores negativos, 2. Tumores con receptores negativos y: no invasión miometral o invasión superficial, ganglios negativos y citología peritoneal negativa. Grupo de alto riesgo: 1. Tumores con receptores positivos y: invasión miometral profunda, ganglios positivos, citología peritoneal positiva, estados II o más. Las recomendaciones anteriores han sido propuestas en su mayoría para carcinoma de endometrio de tipo endometrioide o adenocantoma con diferentes grados de diferenciación de tipo I, el cual ocurre con mayor frecuencia (89-85%) y es precedido por precursores estrógeno-dependientes (hiperplasia). Para el otro grupo de carcinomas endometriales o
denominados del tipo II, que son los de células claras, papilar seroso y
adenoescamoso, de menor frecuencia (15-20%), en los cuales el estímulo estrogénico
es una causa improbable, de aparición usual después de los 65 años, rodeados
de endometrio atrófico, altamente invasivos, que no responden a manipulación
hormonal, y que se asocian a mayor mortalidad, no existen recomendaciones
claras.
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