REVISTA DE MENOPAUSIA 

RIESGO CARDIOVASCULAR EN LA MUJER. TRATAMIENTO HORMONAL DE LA PACIENTE MENOPÁUSICA CON ENFERMEDAD CORONARIA ISQUÉMICA

Jorge León Galindo, MD, FACC*  
*Profesor Asociado de Medicina y Cardiología. Facultad de Medicina. Escuela Colombiana de Medicina. Santafé de Bogotá. 

Las enfermedades cardiovasculares son la mayor causa de morbilidad y mortalidad en hombres y mujeres en países como los Estados Unidos y los Europeos. En Colombia luego del trauma, las enfermedades cardiovasculares también son las mayor causa de morbilidad y mortalidad en ambos sexos.  

Para entender el efecto que producen los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares en las mujeres postmenopáusicas es importante conocer su patogénesis, para así aplicar la prevención y el tratamiento. En la mayoría de los pacientes con enfermedad coronaria, existen varios factores de riesgo en el mismo individuo, cada uno de ellos contribuye con un porcentaje diferente al riesgo total, no siendo una sumatoria aritmética sino geométrica. Algunos de estos factores presentan una influencia más fuerte que otros en la prevalencia de la enfermedad coronaria. Estos factores de riesgo coronario son diferentes en ambos sexos por muchos motivos pero primordialmente por la diferencia hormonal sexual que existe.

Los principales factores de riesgo coronario en la mujer son : la obesidad, los lípidos plásticos, la hipertensión la diabetes mellitus, la vida sedentaria, el cigarrillo, el stress psíquico, el aumento de la viscosidad sanguínea, la historia familiar y la deficiencia estrogénica postmenopáusica.  

Es un hecho que las mujeres de edad media y de edad avanzada tiene un riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular aumentando, especialmente luego de llegarles a la menopausia. Por esto ha surgido una duda si el factor principal es la edad, o la deficiencia fisiológica estrogénica. Estas observaciones indican que existe un factor diferente a la edad y es la deficiencia estrogénica en la mujer, la cual se inicia algunos años antes de la menopausia y se hace evidente con la superación de la menstruación.  

Esta observación fue reportada inicialmente por el estudio de Framingham y confirmada luego en otros trabajos. Varios estudios epidemiológicos se han realizado sobre el efecto de reemplazo estrogénico en mujeres postmenopáusicas, estos han indicado una disminución significativa en el riesgo de la enf. Cardiovascular en las mujeres que recibieron reemplazo estrogénico comparadas con el grupo control.  

Tres estudios se realizaron administrando reemplazo estrogénico a mujeres postmenopáusicas que tenían estenosis coronarias comprobadas en la arteriografía . En los tres casos se demostró una reducción en el riesgo de enf. Coronaria y el último estudio Croft y col. Demostraron una prolongación en la vida de pacientes con enfermedad coronaria isquémica severa.

Es el Milwauke Cardiovascular Data Registry, Gruchow y col. Estudiaron 933 mujeres postmenopáusicas entre 50 y 75 años de edad y las dividieron en dos grupos: las que utilizaron estrógenos y las que no las utilizaron y les realizaron arteriografía coronaria para evaluar el grado de oclusión de las arterias coronarias. Los resultados fueron impactantes en las mujeres que tomaron estrógenos: el grado de oclusión de las arterias coronarias fue significativamente menor en relación a las que no tomaron estrógenos, además se encontró un aumento también significativo en los índices de oclusión relacionados con la edad en el grupo que no tomo estrógenos (p<0.001), pero no así en las que tomaron estrógenos (p=0.50). Los resultados fueron impactantes en las mujeres que tomaron estrógenos: el grado de oclusión de las arterias coronarias fue significativamente menor en relación a las que no tomaron estrógenos, además se encontró un aumento significativo en los índices de oclusión relacionado con la edad en el grupo que no tomó estrógenos (p<0.001), pero no así en las que tomaron estrógenos (p=0.50). Los resultados estadísticos de este estudio demostraron que el efecto protector de los estrógenos en las mujeres postmenopáusicas fue estadísticamente significativo e importante en la disminución de la enfermedad coronaria obstructiva en estas pacientes. Este efecto fue independiente del tipo de menopausia y de otros factores de riesgo pero no fue independiente de los niveles plasmáticos de las HDL-C. Posiblemente este mecanismo biológico puede ser el que disminuye el riesgo de oclusión coronaria en mujeres postmenopáusicas con reemplazo estrogénico. Estudios realizados anteriormente a éste fueron un tanto contradictorios, comenzando por estudio de Framingham publicado por Wilson y col. Quien no reporto diferencia entre las muertes cardiovasculares y las muertes totales en mujeres postmenopáusicas que tomaron estrógenos y las que no lo tomaron. En el análisis de este estudio se encontraron fallas como por ejemplo la inclusión de la angina de pecho como un indicador de enf. Coronaria isquémica, o la no distinción clara entre las que tomaron estrógenos en el pasado o durante las realización del análisis. Otro estudio realizado por Stampfer y col. Reportó una disminución en el riesgo de enf. Coronaria entre enfermeras que utilizaron estrógenos en la menopausia. McFarland y col. Dieron soporte a la hipótesis que el uso de los estrógenos en mujeres menopáusicas disminuye en  forma significativa la incidencia de enf. Coronaria isquémica.  

El mecanismo por el cual los estrógenos disminuyen la incidencia de enf. Isquémica del corazón son múltiples. Se ha encontrado en el 50% de los pacientes un efecto favorable en los niveles plasmáticos de los lípidos. Esto incluye elevación de los HDL-C  (Incluyendo las subfracciones HDL-2, HDL-3  y las aproteínas Apo-Al y las Apo-AII) y una disminución en LDL-C. Ha despertado un interés especial el aumento significativo producido por los estrógenos de los niveles de Apo-Al. Esta fracción disminuye en los muchachos postpuberales, permanece estable en las niñas postpuberales y disminuye en las mujeres postmenopáusicas. Se presume que es un factor protector de las arterias coronarias facilitando la salida del colesterol de las células.  

Las mujeres postmenopáusicas tratadas con reemplazo estrogénico usualmente reciben progestágenos en forma cíclica o continua para contrarrestar el efecto de los estrógenos sobre el endometrio y prevenir la hiperplasia endometrial y el cáncer. Los progestágenos  tiene un efecto desfavorable sobre los lípidos plasmáticos. Aumentando los LDL y la Apo-B y disminuyen los HDL, HDL2, Apo-Al y los triglicéridos, por esto pueden contrarrestrar el efecto benéfico de los estrógenos.  Por esta razón no se recomienda su uso rutinario.  Los derivados del C-21 como las medroxiprogesterona en este efecto parece ser menor; bajas dosis parece que el efecto desfavorable es casi nulo. La progesterona natural parece no tener ningún efecto en los niveles de lípidos plasmáticos y no se considera aterogénica. En los vasos coronarios la progesterona produce un efecto vasoconstrictor al parecer por un efecto antiprostaciclina al bloquear el efecto de los estrógenos^12.  

En resumen se puede concluir que la deficiencia fisiológica de estrógenos (menopausia) se debe considerar como un factor de riesgo independiente y mayor de la enfermedad arterioesclerótica del corazón en la mujer.  Muchos estudios han demostrado que el reemplazo estrogénico en la mujer postmenopáusica disminuye en forma significativa la incidencia de enfermedad isquémica cardiaca, por lo tanto decrece la morbilidad y mortalidad por esta causa.  

BIBLIOGRAFÍA

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