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REVISTA DE MENOPAUSIA
FUNCIÓN REPRODUCTIVA
DURANTE EL
ENVEJECIMIENTO: ¿EXISTE LA ANDROPAUSIA? E. Nieschlag, M.D.*
La menopausia en la mujer indica la
cesación de la maduración de los oocitos y declinación en la producción de
los esteroides sexuales. No existe un síntoma comparable en el hombre que
indique es estado reproductivo. Existen anécdotas acerca que los hombres viejos
pueden procrear hijos (la Biblia relata que Adán llegó a ser padre a la edad
de 130 años), pero sólo se han realizado muy pocos estudios sistemáticos para
dilucidar la función reproductiva en el hombre senescente. Nosotros comparamos un grupo de
padres jóvenes con otro grupo de hombres sanos de 55 a 90 años de edad,
quienes habían comprobado su fecundidad en su vida más temprana. Los parámetros
seminales (incluyendo los resultados de la prueba de penetración de oocitos de
hamster) en los hombres viejos no difieren de aquellos de los padres jóvenes.
No se presentó ninguna diferencia significativa en los parámetros seminales y
no se pudo encontrar ningún trastorno dentro del espectro de la fertilidad. Por lo tanto, parece ser que la
edad per se no disminuye la fertilidad en el hombre. Aún más, las enfermedades
generales y la multimorbilidad que se acumulan con la edad, son las que
comprometen la función testicular
en el hombre como individuo, dando como resultado la fertilidad. La andropausia,
como la cesación abrupta de la fertilidad no existe.
ALTERNATIVAS EN EL MANEJO DE LA IMPOTENCIA Felipe Gómez, M.D. Se estima que en USA existen de 10
a 20 millones de varones con trastornos de disfunción eréctil, por esta alta
frecuencia esta patología adquiere relevancia en el cuidado diario de nuestros
pacientes. La fisiopatología de la erección
es fundamental en el entendimiento y el manejo de la entidad. Las alternativas de estudio varían
desde la simple historia clínica a complejos exámenes invasivos como el
eco-doppler de pene, la cavernosografía y cavernosometría, estando indicados
en el esquema de manejo de acuerdo al nivel de complejidad al que se quiera
llevar el paciente, siempre manteniendo las expectativas del paciente como guía. Con los mismos lineamientos se ha
de ofrecer las alternativas terapéuticas siempre iniciando por aquellas que
consideramos de menor invasión y sólo continuando a las más invasivas en los
casos que el paciente y su pareja lo indiquen.
MANEJO QUIRÚRGICO DE LA
INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO EN EL CLIMATERIO Antonio Lomanto Morán, M.D.* Al revisar la literatura mundial,
es verdaderamente sorprendente que no existan publicaciones específicamente
orientadas en la correlación quirúrgica de la Incontinencia Urinaria de
Esfuerzo (IUR) en el Climaterio. Ante esta situación se presenta en este
Simposio las Normas del servicio, obtenidas con nuestra experiencia en la Clínica
de Incontinencia del Departamento de Ginecología y Obstetricia de la
Universidad Nacional en el Instituto Materno Infantil de Santafé de Bogotá. Existe incertidumbre acerca del
procedimiento quirúrgico que otorgue la mejoría definitiva de esta patología,
con las diferentes técnicas descritas hasta el momento. El hecho de disponer múltiples
técnicas sugeriría que ninguna de ellas es la ideal, pero afortunadamente cada
caso requiere de un detallado estudio y posteriormente un procedimiento que
generalmente se escoge de acuerdo con las experiencias del cirujano. Con fines didácticos, se resumen
las técnicas quirúrgicas con sus características que se pueden sugerir en el
manejo de esa patología durante la edad crítica de la mujer. 1. Vaginales. (Plicatura del cuello vesical). Se
fundamentan en la suspensión de la uretra y el cuello, ubicándolo
preferiblemente sobre el plano vertical bajo. El hecho de practicar cirugías
vaginales simultáneamente durante el acto quirúrgico y su baja estancia hospitalaria
pueden favorecer notablemente el procedimiento. (Kelly). Los argumentos que se sustentan
para dudar de la eficacia de las técnicas vaginales en el manejo de la IUE, se
basan en el hecho, de que la ubicación del cuello vesical no permanece después
de realizada la cirugía en el sector intra-abdominal. Algunos autores han utilizado en la
plicatura del cuello, material absorbible (“a mediano plaxo”) lo que podría
considerarse como una causa de recidiva. Esta observación puede ser fácilmente
cuestionada, pues según las normas elementales de técnicas quirúrgicas la
cicatrización que se logra, está fundamentada en la irrigación y en la
adherencia de esas zonas cruentas. De acuerdo con las experiencias que
hemos obtenido tanto en el Departamento de Urología como en el de Ginecología
de la Universidad Nacional de Colombia, en el Centro Hospitalario San Juan de
Dios y en el Instituto Materno Infantil de Santafe de Bogotá respectivamente,
el porcentaje de éxitos de esta técnica no alcanza el sesenta por ciento con
un seguimiento a quince años. Después de realizar una minuciosa
revisión de la literatura, la eficacia de los procedimientos vaginales, nunca
sobrepasan de las otras técnicas empleadas para la corrección de la IUE y nos
atrevemos a sugerir que la única razón para utilizarlas sería en aquellos
casos en los cuales no se dispone de los recursos y de los conocimientos
necesarios para practicar aquellas. 2. Suprapúbicas. (Uretrocistopexia Sp.) Son
aquellas que se practican por vía abdominal, utilizando estructuras anatómicas
como fascias y en algunas ocasiones cintas y suturas sintéticas, que fijan
la fascia vesicovaginal a la cara posterior del pubis, con el propósito de
ascender el cuello vesical. (Burch). La mayoría de ellas, con el fin de
identificar la fascia vesicovaginal y el cuello vesical, ocasionan dificultades
técnicas, pues el espacio de Retzsius debido a la gran vascularidad, dificulta
el campo quirúrgico, más aún, cuando el cirujano no esta familiarizado con el
manejo de esta zona. Estas técnicas, con las vaginales,
han logrado el mayor número de experiencias publicadas en la literatura mundial
y han sido objeto de múltiples modificaciones con el propósito de obtener a
largo plazo una mejor eficacia y menos morbilidad. La experiencia obtenida en los
Departamentos de Ginecología y Urología mencionados anteriormente, la eficacia
con estas técnicas, ha sobrepasado
el noventa y cuatro por ciento, con seguimiento a quince años y con más de mil
casos. En conclusión, se consideran los
procedimientos suprapúbicos como las técnicas con más alta eficacia, a largo
plazo, en el manejo de la IUE en la mujer, pero con cierto grado de complejidad
y una relativa frecuencia de morbilidad. 3. Infrapúbicas. (Uretrocistopexia Rp.) Se basan en
el acceso vaginal del cuello vesical, para fijarlo con dos puntos, con
material no absorbible, a la cara posterior
del pubis. Es la técnica más representativa del grupo y no obstante de
existir pocas publicaciones, se constituirían en el procedimiento de elección
cuando la mujer presenta cualquier tipo de patología o distopias vaginales
asociadas a IUE
(Powell). Es una técnica relativamente
sencilla para los especialistas que trabajan en el área ginecológica, y cuando
es practicada con la técnica clásica es relativamente más rápida y con menos
morbilidad que los otros procedimientos quirúrgicos. De acuerdo con las normas
establecidas en el estudio de la IEU, en relación al propósito fundamental de
los procedimientos quirúrgicos, que es ubicar el tercio proximal de la uretra
intra-abdominal, podemos afirmar que las infrapúbicas aún con las técnicas más
depuradas, no alcanzan a cumplir con este requisito, lo que sería teóricamente
un argumento de mucho valor para demeritar la eficacia del procedimiento. Los resultados con estas técnicas
en el Hospital Simón Bolívar de la Escuela Colombiana de Medicina de Santafé
de Bogotá, con más de cien casos, reportan el noventa y cuatro por ciento de
éxitos, con seguimiento de diez años. En resumen las técnicas enfrapúbicas
son ideales para la corrección de la IUE, cuando existen distopias del trayecto
uretro vaginal, como del útero y de la pared vaginal posterior, siempre y
cuando se utilicen técnicas depuradas. 4. Combinadas. (Cervicosuspensión Endoscópica).
Son las técnicas que después de identificar el cuello por vía vaginal,
logran ascenderlo y suspenderlo con material no absorbible a los rectos
abdominales, bajo visión endoscópica. Son relativamente rápidas sin
descontar el inconveniente de utilizar la endoscopia urológica, lo que
constituye una razón para que el ginecólogo que la realiza tenga experiencia
en la práctica de la cistoscopia. Como ventaja adicional de la técnica,
podemos anotar, que como las infrapúbicas, es ideal para practicarla cuando hay
patología vaginal (distopias) asociada a la IUE. Requisito importante para
utilizar la Cervicosuspensión Endoscópica, que los rectos abdominales se
caractericen por su buena resistencia, pues constituye prácticamente el soporte
más importante para sostener el cuello vesical y así hacerlo intra-abdominal. No obstante los inconvenientes que
se han descrito de la Cervicosuspensión Endoscópica para practicarla por el
ginecólogo, no se puede desconocer, que aún con el riesgo que conlleva
lesionar estructuras tan importantes como la uretra y la vejiga, es la única técnica
que bajo visión endoscópica, permite ver con exactitud el cuello vesical y
además comprobar su ubicación intra-abdominal. En nuestra Clínica de
Incontinencia hemos publicado la experiencia de cien casos, con un seguimiento
mayor de cinco años y con una eficacia que sobrepasa el noventa por ciento de
éxitos. En conclusión: La Cervicosuspensión
Endoscópica dentro de los procedimientos que actualmente se utilizan para la
corrección de la IUE, ocupa un lugar muy importante para aquellos casos en los
cuales no se puedan emplear procedimientos con alta morbilidad, siempre y cuando
el cirujano no sólo este en capacidad de practicarla sino que disponga de los
recursos tecnológicos necesarios para llevarlo a cabo.
BIBLIOGRAFÍA
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