REVISTA DE MENOPAUSIA 

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Manejo de los Síntomas Relacionados con la Menopausia*

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD (NIH),POSICIÓN DE LA CONFERENCIA DEL ESTADO DE LA CIENCIA. MARZO 21-23. 2005 

* Traducido del inglés: Gustavo Gómez Tabares

El consenso y posición del estado de la ciencia son preparados por paneles independientes de profesionales de la salud y representantes públicos sobre las bases de: (1) los resultados de la revisión sistemática de la literatura preparada bajo un contrato con la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), (2) presentaciones de investigadores que están trabajando en áreas relevantes a las preguntas de la conferencia durante una sesión pública de dos días, (3) preguntas y posiciones de los asistentes durante el periodo de discusiones abiertas que son parte de las sesiones públicas, y (4) deliberaciones cerradas del panel durante el segundo día y la mañana del tercero. Esta posición es un informe independiente del panel y no es una posición política de la NIH ni del Gobierno Federal.

Esta posición refleja el estudio del panel sobre el conocimiento médico disponible en el momento de escribir esta declaración. Por lo tanto, ésta nos da una visión en el tiempo del estado del conocimiento sobre el tópico de esta conferencia. Cuando lea este documento tenga en mente que el  nuevo conocimiento se acumula inevitablemente a través de la investigación médica.

 

Introducción

La menopausia es un proceso natural en la vida de las mujeres a medida que envejecen.

Muchas mujeres van a la transición menopáusica con pocos síntomas o sin ellos, mientras algunas tienen síntomas significativos y aun deshabilitantes. La menopausia se define como el cese permanente de los periodos menstruales.

Que ocurren naturalmente o inducidos por cirugía, quimioterapia o radiación. La menopausia natural se reconoce como un periodo de doce meses consecutivos sin menstruación.

Los cambios hormonales durante la transición menopáusica pueden durar varios años. A menudo comienzan con variaciones en la longitud de los ciclos menstruales.

Las siguientes tres categorías fueron definidas por los expertos en el Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW): Estado Reproductivo: desde la menarca (primer periodo menstrual) hasta el comienzo de la perimenopausia (cuando los ciclos comienzan a ser variables).

Perimenopausia: el tiempo alrededor de la menopausia durante el cual ocurren los ciclos menstruales y los cambios endocrinos, incluyendo los primeros doce meses sin menstruación.

Posmenopausia: comienza al tiempo del último periodo menstrual (UPM), sobreponiéndose con la perimenopausia por doce  meses.

En este informe, usamos el término “transición menopáusica” para el tiempo desde el estado reproductivo tardío hasta la posmenopausia. La meta de este reporte es el manejo de los síntomas menopáusicos, tales como los fogajes, sudoración nocturna, sequedad vaginal, problemas del sueño, pérdida del deseo sexual, o problemas urinarios o de sangrado. Estos síntomas varían en combinaciones, intensidad y duración.

Los estrógenos ya sean solos o en combinación con progestinas han sido la terapia de escogencia por décadas para aliviar los síntomas relacionados con la menopausia. El estudio Women’s Health Initiative (WHI) es un estudio clínico grande que fue diseñado para ver si los estrógenos con o sin progesterona podían prevenir condiciones crónicas, tales como enfermedad cardiaca o demencia. Los estratos de estrógenos progestinas terminaron prematuramente por serios problemas de salud incluyendo coágulos de sangre, enfermedad cardiaca y cáncer de mama entre las usuarias de estrógenos. Estos hallazgos cuestionaron seriamente acerca de la seguridad del uso de estrógenos para tratar los síntomas de la menopausia.

Muchas mujeres suspendieron la terapia de reemplazo hormonal y algunas optaron por terapias alternativas. Para reflejar un cambio de punto de vista de “reemplazo” para el uso de hormonas para los síntomas, usaremos el término de «terapia hormonal menopáusica” (THM). THM incluye un rango de dosis y preparaciones de estrógenos y progestinas.

Las mujeres y sus proveedores de salud necesitan conocer el más seguro y efectivo  tratamiento medicamentoso y nomedicamentoso para el manejo de los síntomas menopáusicos. Para llenar esta necesidad, el National Institute of Aging y The Office of Medical Application of Research, de la NIH, financiaron la State of the Science Conference on Management of Menopause Related Symptoms en marzo 21 a 23 de 2005, en Bethesda, MD. Durante los primeros dos días de la conferencia, los expertos presentaron información de la biología de la transición menopáusica, la naturaleza de los síntomas experimentados por la mujeres, y las estrategias para aliviar los problemas comunes asociados con la transición menopáusica. Después de analizar la evidencia científica disponible, un panel independiente preparó y presentó una posición del estado de la ciencia contestando una serie de preguntas de la conferencia.

1. ¿Cuál es la evidencia de que los síntomas más frecuentemente reportados por la mujer promedio son atribuibles al envejecimiento ovárico y a la senectud?

Debido a la edad de las mujeres, cuando ellas pasan de la premenopausia a la posmenopausia, es difícil determinar cuáles de los síntomas que aparecen en estos días son debidos al envejecimiento ovárico específicamente y cuáles son debidos al envejecimiento general y/o los cambios de vida comúnmente experimentados en la mitad de la vida. Los síntomas específicos se discutirán más adelante.

Síntomas vasomotores (incluyendo fogajes y sudoraciones nocturnas)

Los síntomas vasomotores o fogajes –repentina sensación de calor intenso con sudoración y enrojecimiento facial que típicamente dura de cinco a diez minutos- y sudores nocturnos son reportados con alta frecuencia en mujeres perimenopáusicas. Hay síntomas severos.

Los fogajes ocurren ocasionalmente antes de que la mujer entre en el periodo de transición perimenopáusico y en gran porcentaje de mujeres en la fase tardía de la transición menopáusica. También ocurren con alta frecuencia y mayor severidad en mujeres mas jóvenes quienes tienen un repentino inicio de la menopausia debido a la remoción quirúrgica de sus ovarios o condiciones de tratamiento médico con disminución de los ovarios para producir hormonas. Evidencia adicional apoyando esta asociación es dada por un buen número de estudios clínicos que demuestran la mejoría de los síntomas vasomotores por el tratamiento con estrógenos.

Sequedad vaginal/Coito doloroso

La sequedad vaginal, que a menudo lleva a relaciones sexuales dolorosas (diapareunia), es manifestada por un significativo número de mujeres peri y posmenopáusicas. La evidencia de que la menopausia causa sequedad vaginal es fuerte. El  porcentaje de mujeres que reporta sequedad vaginal aumenta a través de la transición menopáusica y persiste indefinidamente.

El aumento de la sequedad vaginal correlaciona con el inicio de la transición menopáusica. El examen microscópico de células vaginales obtenidas de mujeres que se quejan de sequedad vaginal muestra cambios consistentes con baja de niveles de estrógenos. Además, el tratamiento de la sequedad vaginal con estrógenos (locales o sistémicas) termina en alivio de los síntomas, incluyendo la dispareunia, asociada con la menopausia por la mayoría de las mujeres.

Trastornos del sueño

Los trastornos del sueño son comunes a través de la vida de las mujeres por una variedad de razones. Hay evidencia moderada de que la menopausia es causa de tales trastornos en algunas mujeres. No es claro si las dificultades del sueño son debidas solo a los síntomas vasomotores.

Cambios de ánimo

No hay evidencia que muestre que los cambios ováricos asociados con la menopausia puedan ser la causa de depresión, ansiedad y/o irritabilidad. La historia anterior de depresión,  estrés, salud general son los mayores predictoresde cambios en el  ánimo durante la vida media.

Debido a las múltiples causas potenciales de cambios de ánimo y la relativamente alta proporción  de mujeres que reportan uno o más deesos síntomas, es difícil establecer si la menopausia causa algún pequeño aumento en la prevalencia de los cambios de ánimo durante los años perimenopáusicos. La evidencia de los estudios con tratamiento con estrógenos es diversa, con evidencia leve de mejoría de la depresión o ansiedad con relación al placebo en pequeños subgrupos de mujeres  moderadas omuy sintomáticas tratadas con estrógenos.

Trastornos cognitivos

No hay suficiente información que concluya una relación entre la transición menopáusica y las dificultades de la mente,  memoria u otros disturbios cognitivos. Los estudios existentes son inadecuados por no separar el envejecimiento de los efectos de la menopausia.

Síntomas somáticos

La mayoría de los estudios no muestran asociación entre la prevalencia de síntomas somáticos, incluyendo dolor de espalda, cansancio, rigidez o dolor de las articulaciones y el estatus menopáusico.

Incontinencia urinaria

En un pequeño número de estudios se ha reportado asociación entre el estatus menopáusico y la incontinencia urinaria en forma variable.

Resultados actuales no son adecuados para demostrar una relación causal.

Problemas de sangrado uterino

La transición menopáusica está, por definición, asociada con alteración de los ciclos menstruales. En suma, la menorragia (menstruación abundante) se ha reportado frecuentemente por mujeres perimenopáusicas. No hay estudios adecuados a largo plazo que examinen la menorragia durante la transición menopáusica. Cualquiera de esos estudios ne cesitarían determinar la presencia de fibroides y otras condiciones uterinas.

Disfunción sexual

Dos componentes de disfunción sexual se han identificado en la transición menopausica: coito doloroso debido a la atrofia y sequedad vaginal, como se discutió anteriormente, y cambios en la libido, excitación, y otros aspectos de la sexualidad. Estos últimos cambios se asocian fuertemente con factores relacionados con la edad, tales como cambios en las relaciones interpersonales y condiciones estresantes y socioeconómicas. Asociaciones causales con el estatus menopáusico no se han establecido en definitiva.

Disminución de la calidad de vida

Actualmente, hay información inadecuada que demuestre efectos positivos o negativos de la transición menopáusica en la calidad de vida en la población general.

2. ¿Cuándo aparecen los síntomas menopáusicos, cuánto tiempo persisten y con qué frecuencia y severidad?; ¿qué se conoce acerca de los factores que los influencian?

Historia natural de los síntomas menopáusicos

Los síntomas menopáusicos varían entre las mujeres en cada estado de la transición menopáusica y cambian en el tiempo, de acuerdo a cada mujer, a medida que ella va pasando a través de esos estados. En los Estados Unidos, la mayoría de las mujeres experimentan la menopausia entre los 40 y los 58 años de edad, con un promedio de 52 años. Los factores asociados con la menopausia temprana incluyen bajo peso, ciclos menstruales cortos y el cigarillo. El alto peso corporal está asociado con inicio tardío de la menopausia.

La historia natural se relaciona con los síntomas que se experimentan con la prevalencia, prevalencia, severidad, frecuencia de episodios, y duración (número de años). Algunas mujeres que transitan la menopausia no tienen síntomas de ninguna naturaleza; pero la mayoría experimenta algunos síntomas, a menudo comenzando varios años antes del UPM. Para entender la historia natural de los síntomas menopáusicos se requieren datos a largo plazo en numerosas mujeres de diferentes clases. Al momento la mayoría de los estudios longitudinales ha seguido a las mujeres por dos a ocho años, lo cual no es lo suficientemente largo para definir la historia natural de la transición. Además, estos estudios han tenido justamente uno o varios y han excluido grupos importantes de mujeres (las menopausia quirúrgica y las que han estado en terapia hormonal). Otra de las limitaciones mayores de estos estudios es que consideran principalmente mujeres caucásicas y han preguntado solo por síntomas actuales (perdiendo potencialmente lo que ha ocurrido entre la entrevistas).

La mayoría de los análisis consideran los síntomas uno por uno, así ellos hayan ocurrido de manera simultánea en la vida de la mujer. Finalmente, el rango de edad de los estudios pierde la mayoría de las mujeres con falla ovárica prematura. La falla ovárica prematura espontánea no puede considerarse equivalente a una menopausia temprana porque se pueden procesar otras enfermedades que tienen importantes implicaciones clínicas.

Prevalencia de Síntomas Menopáusicos

Los siguientes síntomas están ligados fuerte o moderadamente con la menopausia: fogajes, sudores nocturnos, sequedad vaginal, trastornos del sueño. Evidencias acerca de otros síntomas son limitados y débiles (ver pregunta 1).

Establecemos abajo la prevalencia de los síntomas conocidos de acuerdo al estado menopáusico,  sando rangos de estimados de estudios anteriores. La amplitud de los rangos refleja la variabilidad en como se miden los síntomas y se reportan, las mujeres estudiadas y la calidad de los estudios. Es importante notar que las mujeres que han tenido una menopausia súbita (p. ej. quirúrgica) tienden a tener los síntomas en los rangos más altos. Todavía faltan medidas a largo plazo de los síntomas en el periodo posmenopáusico, debido a los seguimientos cortos después de la UPM. Existen pocos datos acerca de la severidad, frecuencia y duración de los episodios sintomáticos.

Síntomas vasomotores (fogajes y sudoraciones nocturnas)

La prevalencia estimada de los síntomas menopáusicos varía en el estado de premenopausia de 14 a 51 por ciento, en el  perimenopáusico de 35 a 50 por ciento y en laposmenopausia de 30 a 80 por ciento. El aumento de los síntomas vasomotores está asociado con alto índice de masa corporal y edad más joven al inicio de la menopausia. Después de los  resultados del WHI, muchas mujeres en grupos clínicos suspendieron la terapia hormonal. En un estudio entre mujeres que descontinuaron la terapia hormonal, el 25 por ciento vuelven a tomarla, debido a los síntomas. Esto podría indicar que hay un subgrupo significante para el cual los síntomas eran tan severos que ellas prefiririeron cierto aumento de riesgo de complicaciones  alargo plazo.

Sequedad vaginal / coito doloroso

La sequedad vaginal se vuelve más común a través de la transición menopáusica. La prevalencia de sequedad vaginal varía en el estado premenopáusico de 4 a 22 por ciento, en la perimenopausia de 7 a 39 por ciento, y en la posmenopausia de 17 a 30 por ciento.

Trastornos del sueño

Parece que las mujeres tienen más disturbios del sueño a medida que progresan en los estados menopáusicos. La prevalencia de disturbios del sueño varía en el estado premenopáusico de 16 a 42 por ciento, en la perimenopausia perimenopausia de 39 a 47 por ciento, y en la posmenopausia de 35 a 60 por ciento. La posmenopausia excluye mujeres con menopausia natural y quirúrgica en estos estudios.

Síntomas de cambios de ánimo

Diferentes estudios han estimado la prevalencia de síntomas anímicos en el estado premenopáusico de 8 a 37 por ciento, en la perimenopausia de 11 a 21 por ciento, y en la posmenopausia (natural o quirúrgica) de 8 a 38 por ciento. Las afroamericanas pueden reportar más síntomas anímicos que las caucásicas durante la transición menopáusica, pero esta diferencia se estrecha bastante cuando las diferecias socioeconómicas se controlan en el análisis.

Otros síntomas

La prevalencia de síntomas urinarios varía en el estado premenopáusico de 10 a 36 por ciento, en la perimenopausia de 17 a 39 por ciento y en la posmenopausia (natural o quirúrgica) de 15 a 38 por ciento. No parece que exista asociación para el aumento de síntomas fisicos o problemas cognitivos durante la transición menopáusica.

Las mujeres en rango de edad de menopausia mostraron un aumento de las disfunciones sexuales. Se desconoce la asociación entre la disfunción sexual y la sequedad vaginal.

En general, la historia natural de los síntomas menopáusicos puede diferir por grupos racial/étnicos y para mujeres con menopausia natural o inducida. Estudios en curso proveerán información acerca del primer tema, si se ajustan las diferencias socioeconómicas. Las mujeres con menopausia quirúrgica, y algunas que suspenden la terapia hormonal, se sabe clínicamente que algunas veces experimentan reinicio de los síntomas menopáusicos que pueden ser severos.

3. ¿Cuál es la evidencia de los beneficios y peligros de intervenciones comúnmente usadas para el alivio de los síntomas relacionados con la menopausia?

Una amplia variedad de tratamientos han sido estudiados para el manejo de los síntomas menopáusicos. Por mucho, el más  intensamente estudiado son los estrógenos, a menudo en combinación con las progestinas. Otros tratamientos que han sido estudiados incluyen  hormonas, antidepresivos, isoflavonas y otrosfitoestrógenos, hierbas, acupuntura e intervenciones en el comportamiento.

Estrógenos (terapia Hormonal)

Síntomas vasomotores

Los estrógenos, ya sean solos o con progestinas, son el compuesto más consistentemente efectivo para los fogajes y sudoraciones nocturnas.

Bajas dosis de estrógenos (p. ej. dosis menores o iguales a 0.3 mg de EEC, 0.5 mg de estradiol micronizado, 25 mg de estradiol transdérmico, o 2.5 mg de etinil estradiol) han mostrado ser efectivas en muchas mujeres, aunque algunas han requerido mayores dosis para el alivio de los fogajes.

La terapia de estrógenos equivalente a 0.625 mg de EEC aumenta el riesgo de eventos serios, específicamente ACV y trombosis venosa profunda y/o embolismo pulmonar, y cuando se combinaron con la progestina (acetato de medroxiprogesterona, AMP), eventos coronarios y cáncer de mama. En estudios en que las mujeres han sido tratadas por cinco a siete años, aumenta el riesgo coronario y los eventos trombóticos comienzan a emerger al primer año de uso. El riesgo de ACV comienza a aumentar después de dos años de uso. El riesgo de cáncer de mama comienza a aumentar   los tres o cuatro años de uso. Mientras los expertos teorizan que los efectos a largo plazo asociados a dosis bajas son menores, el riesgo  y los beneficios no se conocen con exactitud.

El análisis de los riesgos y beneficios es importante para mujeres cuyos síntomas vasomotores son severos y crean un peso en la vida diaria.

Síntomas urogenitales

Los estrógenos orales, ya sea solos o con progestinas, y una variedad de preparaciones vaginales son benéficos para los síntomas urogenitales, tales como sequedad vaginal y coito doloroso. El resultado de los estudios son mezclados con relación al uso y efectividad del estradiol transdérmico en el manejo de los síntomas urogenitales. Los resultados de dos estudios grandes de estrógenos orales, ya sean solos o con progestinas, mostraron un aumento del riesgo de incontinencia urinaria y agravamiento en mujeres que ya la tenían.

Otros síntomas

Los estrógenos se han encontrado útiles para ayudar en trastornos del sueño y con mejoría en la calidad de vida. Se ha  sugerido también que los estrógenos ayudan a problemas del ánimo, pero los resultados de esos estudios son variables.

Progestinas

Hay una pequeña cantidad de datos conflictivos acerca de la eficacia de las progestinas para el tratamiento de los fogajes. Los  efectos adversos no han sido estudiados sistemáticamente.

Andrógenos

Testosterona

La testosterona se puede administrar en diferentes formas, incluyendo inyecciones, pelets subcutáneos, geles, parches transdérmicos y testosterona oral en combinaciones con estrógenos. Estudios que compararon la combinación testosterona- estrógenos con estrógenos solos encontraron resultados positivos en la mejoría de la libido. No hubo beneficios adi cionales para la sequedad vaginal o el trastorno del sueño. Con la excepción de estudios en mujeres a quienes se les había removido quirúrgicamente los ovarios, no hay datos de los efectos de las formulaciones de testosterona.

Los efectos adversos de la terapia con testosterona son: acné, hirsutismo y ganancia de peso. Los riesgos a largo plazo de la testosterona no han sido estudiados en esta población.

Dehidroepiandrosterona (DHEA)

Los riesgos–beneficios a largo plazo y los efectos adversos de la DHEA no han sido considerados en estudios clínicos  randomizados

Unos pocos estudios sugieren un potencial beneficio del tratamiento de los fogajes y de la disminución del deseo sexual. Sin embargo, como muchos otros suplementos dietéticos, la dosis de DHEA limita la posibilidad de generalizar estos hallazgos y hacen de esta una terapia para ser estudiada.

Hormonas bioidénticas (o “naturales”)

Las hormonas bioidénticas, a menudo llamadas “ naturales”, son tratamientos con compuestos individuales y recetas de una variedad de esteroides en varias formas de dosis, con la composición y dosis basadas en una concentración de hormonas en la saliva de una persona. Estos esteroides incluyen estrona, estradiol, DHEA, progesterona, pregnenolona y testosterona. Hay una laguna en los datos de los efectos benéficos o adversos de estos compuestos.

Tibolona

La tibolona es un compuesto esteroide sintético con actividad hormonal relativa y débil.

No está disponible en los EE. UU.  pero ha sido usada en Europa para el tratamiento de los síntomas vasomotores, disfunción sexual, y prevención de osteoporosis, por casi 20 años.

A pesar del amplio uso clínico de este compuesto, no hay muchos estudios de sus efectos. Estos estudios han sugerido alivio de los fogajes y disturbios del sueño. En estudios que compararon tibolona y estrógenos, los efectos fueron similares en los fogajes y libido, estos fueron estudios pequeños.

Los efectos adversos de la tibolona incluyen dolor, ganancia de peso, y cefalea. Su asociación con sangrado uterino está menos claramente definida. Los efectos de la tibolona a largo plazo, particularmente en cáncer de mama, enfermedad cardiovascular, y reducción de fracturas osteoporóticas, es aún desconocido.

Antidepresivos

Unos pocos estudios a corto plazo con pocas participantes, bien diseñados, han medido el uso de los antidepresivos para tratar los fogajes. Los resultados han sido variados; algunos agentes, como la paroxetina y venlafaxine, pueden disminuir los fogajes a un grado moderado y en países con diferentes niveles de nutrientes en sus dietas, mejoran la calidad de vida de las mujeres sintomáticas que llegan a la menopausia natural, como también en las sobrevivientes de cáncer de mama. Los efectos adversos conocidos de los antidepresivos incluyen disminución de la libido, insomnio, cefalea y náusea. Los efectos a largo plazo no se conocen.

Isoflavonas y otros fitoestrógenos

Un número sustancial de estudios de fitoestrógenos y fitoflavonas se ha hecho, motivados por datos epidemiológicos que muestran diferencias en los niveles de síntomas menopáusicos en países con diferentes niveles de nutrientes en sus dietas.

La mayoría de esos productos no son manufacturados en forma estandarizada, así que pueden diferir en la composición de estudio a estudio. Varios estudios con extractos de soya sugieren que hay algún efecto mitigante de los fogajes. Los ensayos con soya en la dieta son variados; la mayoría de los estudios no indican beneficio. La información de efectos adversos dada en estos estudios es muy limitada; los efectos a largo plazo no se han investigado.

 

 

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