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REVISTA DE MENOPAUSIA
Terapia hormonal convencional y alternativa. Evidencia
experimental y clínica: estado del arte GABRIEL TOVAR*
RESUMEN La terapia de reemplazo hormonal se divide en cuatro grandes grupos: la terapia hormonal de estrógenos y de estrógenos progestágenos, los SERMs, los STEARs y los fitoestrógenos. Hay evidencia experimental in vitro y en animales en todos estos grupos de terapia y en algunos hay evidencia clínica de su acción sobre los sistemas cardiovascular, óseo, capacidad cognitiva y en otras áreas (vasomotor, libido, etc.). Sin embargo, en algunos casos los resultados experimentales no han sido corroborados en la clínica. En este artículo se hace una revisión de la evidencia acerca de esos temas y se plantean conclusiones que posicionan la terapia hormonal en general, en un contexto actualizado. Palabras clave: terapia hormonal, SERMS, STEARS, fitoestrógenos.
ABSTRACT Hormonal Replacement Therapy (HRT) had been classified in four groups: the conventional estrogens and estrogens-progestins, SERMs, STEARs and phytoestrogens. Actually exist evidence about in vitro and animal research in those groups on the effect on cardiovascular and bone systems, cognition and in other areas (vasomotor symptoms, libido, etc.). However some experimental results had not been corroborated in clinical trials. In this article, the author made a review about the evidence and the correlation between the experimental and clinical research and the comparison between those groups. Key words: hormonal therapy, SERMS, STEARS, phytoestrogens. Introducción En los mamíferos la muerte ocurre poco tiempo después de terminar la vida reproductiva, sin embargo, en los humanos, gracias a la mejoría de las condiciones de vida y a los avances de la medicina, la expectativa de vida que era de apenas 50 años al iniciar el siglo pasado en el momento se acerca a los 80 años de edad, ocasionando un aumento significativo de las enfermedades degenerativas, la diabetes, la hipertensión, la enfermedad coronaria, las enfermedades respiratorias, la osteoporosis, las fracturas osteoporóticas, el cáncer y la enfermedad de Alzheimer, disminuyendo notoriamente la calidad de vida. El cambio del perfil demográfico en América Latina nos está convirtiendo en una población adulta. Se cree que en el año 2025 el grupo etáreo de los pacientes mayores de 50 años se encontrará en mayor proporción que los menores y en el año 2050 el 70% de la población se encontrará en países en vía de desarrollo, asumiendo el impacto económico de estas enfermedades. Es imperioso que los médicos nos preparemos para atender este grupo de pacientes mayores de 50 años, teniendo en cuenta que la prevención es la única alternativa costo- efectiva, dado el alto costo del manejo de estas patologías prevenibles: la enfermedad coronaria, la hipertensión, la diabetes, la osteoporosis y las fracturas osteoporóticas. Aparato cardiovascular La enfermedad coronaria es infrecuente en la edad reproductiva, ello indica que los estrógenos producen cierta protección contra los eventos coronarios en esta edad; cuando la paciente llega a la menopausia se incrementa la incidencia (igualando con el tiempo a los varones) y llega a ser la primera causa de muerte en la mujer postmenopáusica, lejos de las otras causas. Por ello en todas las edades nuestros mejores esfuerzos tendrían que estar encaminados a disminuir este riesgo, fomentando los hábitos de vida saludables y evitando el cigarrillo. Se han descrito receptores estrogénicos en el endotelio, el miocardio, en varios sistemas vasculares arteriales (cerebral, carotídeo, coronario, pélvico, femoral y radial) y en la intima del vaso, por lo que la terapia hormonal es capaz de actuar en todos los niveles del vaso 10, disminuyendo la liberación brusca de catecolaminas que acompaña a las oleadas de calor. Por ésto se ha sugerido que los estrógenos interfieren con la manufactura de laepinefrina o con su liberación por los nervios simpáticos35, produciendo vasodilatación10, 27 en una acción sinérgica con la sustancia vasodilatadora derivada del endotelio (óxido nítrico) y disminuyendo las endotelinas24, 25. El efecto inotrópico positivo de los estrógenos es el responsable del incremento en el flujo sanguíneo central y periférico28.En general, la terapia hormonal incluyendo las dosis bajas 37, disminuye el colesterol total, el colesterol LDL, y la lipoproteína (a)1, 5-7, 82; a diferencia de otras terapias, los estrógenos equinos incrementan los triglicéridos en un 10% e incrementan el colesterol HDL en una proporción mayor que las otras, efecto que puede estar atenuado por la adición de un progestágeno7; el tamoxifeno incrementa los triglicéridos de forma importante en algunas pacientes37. En las pacientes diabéticas se encontró inicialmente un efecto adverso de la terapia hormonal2 que no se ha demostrado posteriormente en otros estudios11, 14; por el contrario se halló mejoría del perfil lipídico y del control glicémico, con disminución en los niveles de glicemia e insulina11-12, 19. Los estrógenos incrementan el metabolismo de los diferentes tipos de colesterol LDL y aunque no cambia la concentración de LDL densa disminuye su tiempo de residencia en plasma3; igualmente, evitan la oxidación de las lipoproteínas4, 15 disminuyendo la aterogénesis y en animales de experimentación evitan la progresión de los ateromas8; estudios clínicos muestran un incremento de la supervivencia de las pacientes con enfermedad y estenosis coronaria9, disminución de los ateromas en la carótida26, 30, y disminución en la extensión del infarto y de los reinfartos.Los estrógenos disminuyen el fibrinógeno 7, 16-18, el antígeno del activador del plasminógeno16- 18, los marcadores protrombóticos; la te rapia oral incrementa el plasminógeno18, la proteína C7-9, 13 y disminuye la selectina E13, otro marcador de inflamación; la terapia transdérmica no incrementa la proteína C8, sin embargo, la relevancia clínica de estos efectos no se ha establecido (ver tabla 1). Numerosos estudios muestran los efectos benéficos de los estrógenos en la prevención del infarto o del preinfarto en las mujeres postmenopáusicas20-21, 29, incluyendo su utilidad en prevención primaria, incluso con dosis bajas29.Estudios recientes no han mostrado utilidad de la terapia hormonal en prevención secundaria 31-33, incluso se ha descrito un incremento de la trombosis coronaria en el primer año de utilización31; el estudio WHI muestra incremento en la enfermedad coronaria y muerte por infartos con la combinación de estrógenos equinos conjugados, 0.625 mg y medroxiprogesterona. Sin embargo, la rama de solo estrógenos del WHI no muestra incremento en el riesgo de enfermedad coronaria al utilizar los estrógenos equinos conjugados en la misma dosis. Es claro que los estrógenos solos no incrementan el riesgo de enfermedad coronaria34 incluso en pacientes mayores de 65 años; se requieren más datos para evaluar las dosis bajas y la utilización combinada con otros progestágenos, como la trimegestona y el gestodeno, para aclarar la acción de estas sustancias a largo plazo.
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