REVISTA DE MENOPAUSIA

 

Efectos cardiovasculares

Los efectos de las isoflavonas y otras fitomedicinas, como la Cimicifuga Racemosa, sobre el sistema cardiovascular son claros. La literatura avala estos conceptos a través de estudios epidemiológicos, experimentales y clínicos. Las isoflavonas de soja, al igual que los estrógenos de la TRH, estimulan la producción del HDLcolesterol y disminuyen la de LDL- colesterol en el hígado, lo cual sugeriría inicialmente un efecto antiaterosclerótico similar al del estradiol. Entretanto, el incremento del riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV) con la TH prolongada se aplica también a las isoflavonas de soja/trébol rojo. No se han publicado efectos de los extractos de Cimisifuga Rasemosa sobre la concentración sérica de lípidos34. Los estudios epidemiológicos muestran una baja incidencia de eventos coronarios agudos en poblaciones que consumen grandes cantidades de fitomedicinas con la dieta y además tienen bajo consumo de grasas saturadas.

Edén encontró que la administración de 40 mg/día de isoflavonas producen un aumento del 18% del HDL-Col, en 12 semanas de tratamiento35.

Un meta-análisis de los trabajos publicados hasta 1999, tanto en humanos como en animales, comprobó claros efectos positivos sobre el perfil lipídico36. Según lo publicado por un grupo de expertos de la Sociedad Norteamericana de Menopausia, la soja y sus extractos: disminuyen la presión arterial diastólica, disminuyen los triglicéridos (además de los efectos ya mencionados sobre LDL, HDL y colesterol total), inhiben la agregación plaquetaria y reducen la progresión de la placa ateromatosa, (en monas Cynomolgus ovariectomizadas), mejoran la elasticidad de las arterias y ejercen una acción antioxidante sobre la lecitina, de gran afinidad por la pared arterial y promotora de placas de ateroma37. Sobre la base de estos resultados la FDA, en 1999, aprobó el uso de la soja, junto con una dieta baja en grasas saturadas y colesterol, para la reducción del riesgo de ECV.

 

Acción antitumoral

La incidencia de ciertos tumores (mama, endometrio, ovarios) varía considerablemente entre poblaciones, siendo más baja su incidencia en países asiáticos. Esta observación epidemiológica epidemiológica ha sido atribuida, entre otros factores, a las dietas ricas en soja38. Los estudios clínicos y experimentales que han demostrado la eficacia de los FES para reducir el riesgo de estos cánceres fueron resumidos por Sirtori39 y el Consenso de la Sociedad Americana de Menopausia37; los resultados, obviamente, no son consistentes y se requieren mayores estudios para sacar conclusiones finales. El hecho de que ciertos FES no aumenten el riesgo de tumores, aun cuando ejercen efecto estrogénico, puede explicarse por su afinidad con el receptor estrogénico beta, que es escaso, o no existe, en los órganos más susceptibles de desarrollar tumores estrógenodependientes, como el endometrio1. Por lo tanto podemos afirmar que algunos estudios demuestran que ciertos FES, como la Cimicifuga Racemosa por ejemplo, desarrollan actividad estrogénica sin acción de este tipo en el útero. Por lo tanto no actúan vía receptor estrogénico alfa, que es el único tipo que se expresa en el útero, y por esa acción selectiva sobre el receptor podría asegurarse que tienen actividad moduladora del receptor estrogénico (SERM).

Un trabajo recientemente publicado demostró, coincidiendo con otros40, que el extracto isopropanólico de CR in vitro, usando el test celular de adenocarcinoma mamario humano  (MCF-7), marcado con timidina titriada,  bajo condiciones de deprivación estrogénica, disminuye significativamente la proliferación celular MCF-7, al tiempo que potencia el efecto del tamoxifeno (¿efecto antagonista de CR en células de cáncer de mama?)41. Los FES ejercen su acción potencial anticancerígena por múltiples mecanismos, sobre todo en mama. Su potente acción inhibidora de enzimas como la tirosinquinasa, ADN topoisomerasas y aromatasas, entre otras, explicaría su acción inhibidora del crecimiento y diferenciación tumorales1, 42. La acción antioxidante sobre el ADN evitaría las mutaciones; algunos estudios in vitro demostraron una acción inhibitoria de la angiogénesis. Por otra parte, se ha demostrado un incremento en la concentración plasmática de SHBG en mujeres postmenopáusicas, lo cual permitiría una menor circulación de estrógenos biodisponibles (por ende, menos acción estrogénica sobre mama)43.

Indicaciones

Está claro para todos los autores que la indicación principal de los FES en la mujer climatérica es el tratamiento de los SVM y, como consecuencia, el alivio de otros aspectos en la esfera psicoafectiva (sueño, nerviosismo, malestar general, etc.) para mejorar la calidad de vida. Junto a ello es esperable un buen mantenimiento de la masa ósea y un mejor perfil lipídico, con lo cual estaríamos actuando en prevención primaria de OP y de ECV con una medicación que tiene escasas contraindicaciones y efectos secundarios. Pero hacen falta más estudios clínicos que permitan aseverar la seguridad de su uso, sobre todo en pacientes portadoras de cánceres estrógeno dependientes.

No todas las hierbas son equivalentes o iguales en su acción. Veamos a continuación una revisión de las hierbas más comúnmente usadas en menopausia:

Soja y derivados: las más estudiadas con relación a las condiciones menopáusicas son las isoflavonas de la soja. Compuestos naturales derivados de los porotos de soja y sus productos, con una estructura química similar a los estrógenos, con acciones agonistas/antagonistas estrogénicas, sobre todo válido para daidzeína, genisteína y gliciteína, según la naturaleza del tejido sobre el cual actúen. Se los vende como suplementos “Over The Counter”  (OTC), agregados a vitaminas y comidas “fortificadas” o como comprimidos. Se estima que su consumo en forma de alimentos (porotos, harinas, leche, tofu, etc.) puede disminuir un 15% la incidencia de sofocos, pero no hay suficiente evidencia para afirmar que mejoran la sequedad y atrofia vaginal o la OP. Los resultados acerca de su uso en mujeres que han padecido un cáncer de mama son inciertos, por lo que debemos advertir a estas pacientes que eviten su consumo. Otro efecto beneficioso de estos FES es el de mejorar el perfil lipídico, por lo que se recomienda (aprobado por FDA) como complemento dietario o en comprimidos de extractos acompañado de dietas bajas en grasas saturadas y colesterol, para disminuir el riesgo de ECV. Sus indicaciones serían entonces: sofocos, sudores nocturnos, tensión mamaria, hipercolesterolemia, baja masa ósea. Entre sus potenciales efectos colaterales se pueden mencionar síntomas gastrointestinales como dolor de estómago, constipación y diarrea.

Red Clover (Trifolium pratense): la flor es la parte medicinal de esta planta. Se considera que sus componentes, isoflavonas y cumestanos, son los responsables de su efecto símil estrógenico. En modelos animales han mostrado actuar sobre la citología vaginal, aumentar la FSH y disminuir la LH hipofisarias (Zava, 1998); los resultados en SVM han sido negativos en los 3 o 4 estudios realizados, aunque un estudio publicado en julio de 2002, en Maturitas, encontró una reducción significativa de SVM en mujeres que usaban Red Clover comparadas con placebo. Algunos estudios citan otras acciones, como infertilidad y lactancia anormal. Algunas medicaciones pueden interactuar con Red Clover, como aspirinas, ginkgo vitamina E, por lo cual debe evitarse su uso concomitante para no aumentar el riesgo de sangrados.

Black Cohosh, Black snakeroot o Bugbane (Cimicifuga racemosa): es uno de los FES más estudiados. Los componentes activos se encuentran en el rizoma y la raíz, en forma subterránea. Tiene un perfil de seguridad positivo, aun cuando se use por más de 6 meses. Se han publicado más de 20 estudios clínicos usando, en casi todos los casos, extractos isopropanólicos con 20 mg y la evidencia sugiere un efecto beneficioso de los SVM (hasta un 70% de reducción en 12 semanas con 2 dosis diarias de consumo). Aprobado en Alemania para el tratamiento de la dismenorrea, síndrome de tensión premenstrual y síndrome menopáusico, no tiene efectos sobre los niveles hormonales de esteroides ni SHBG, ni en líneas celulares de ciertos  cánceres, lo cual sugiere suposibilidad de uso en mujeres sintomáticas, con historia de cáncer, por ejemplo, de mama.  No obstante se necesitan mayores evidencias científicas para aseverarlo. Los efectos colaterales son escasos (leves molestias gastrointestinales) y sus indicaciones son: sofocos, sudores nocturnos, irritabilidad y trastornos del sueño relacionados con la menopausia.

Don Quai o Chinese Angelica (Angelica Sinensis): se usa la raíz entera de esta planta aromática originaria de China, Corea y Japón.

En las terapias chinas ha sido la más usada en los desórdenes de la salud de la mujer, por más de 1200 años. Los estudios de su uso en síndrome climatérico han tenido resultados negativos, aunque los chinos lo recomiendan como suplemento junto a otras hierbas. Entre sus efectos colaterales se describen la sensibilización al sol, diarrea, meteorismo y la tendencia a las obstrucciones arteriales. Puede generar metrorragias y no debe ser usado en mujeres con diabetes (puede aumentar la glucemia), hemofilia, antecedentes de tromboembolismo o tratamientos con dicumarínicos y aspirinas.

Sus indicaciones son: sofocos, sequedad vaginal, metrorragias irregulares, aumento de la energía y fatiga.

Kava Kava (Piper methysticum): es un miembro de la familia de las pimientas, con suplementos derivados del rizoma. Parecería que actúa sobre el sistema límbico cerebral, responsable de las emociones y de la conducta de supervivencia. Su uso en forma de tés o suplementos dietarios se indica en ansiedad moderada, sofocos y alteraciones del sueño.

Recientes reportes de autoridades sanitarias de Alemania, Suiza, Francia, Canadá y el Reino Unido la asociaron con 25 casos de toxicidad hepática (hepatitis, cirrosis e insuficiencia). La FDA advirtió a las consumidoras sobre este punto, además de que puede aumentar la tensión arterial, reducir los niveles de proteínas séricas, producir anormalidades en las células sanguíneas, debilidad muscular, respiración corta, alteraciones visuales, mareos y piel seca. No se recomienda su uso en pacientes tratados por depresión.

Licorice Root (Glycyrrhiza glabra): tiene una estructura similar a los esteroides humanos y se cree que tiene un efecto estrogénico débil, lo cual, posiblemente, pueda ser aplicable en sofocos en la postmenopausia. Sin embargo, aumenta la tensión arterial y no debe usarse en diabéticos, edema, enfermedad cardíaca, neuropatías, glaucoma o antecedentes de “stroke”. Entre sus efectos secundarios, además, se presentan cefaleas, letargo, diarreas, edema y otros, como alteración del balance  electrolítico.

Evening Primrose Oil (Oenethera Biennis): contiene una gran cantidad de un ácido graso esencial, el gamma-linolénico, el cual parecería ser efectivo en reducir el “disconfort” asociado con la menopausia, sobre todo la mastalgia. También indicado en sofocos, estados depresivos, ansiedad. Sin embargo, algunos estudios han dado resultados controvertidos. Presenta escasos síntomas secundarios, pero en pacientes con antecedentes de convulsiones (o que toman fenotiazinas o bajo anestesia) puede inducirlas.

Ginkgo (Ginkgo Biloba): su uso se remonta a casi 3000 años a. C. Las preparaciones a partir de las hojas tienen una variedad de efectos. Se lo puede encontrar como suplementos dietarios o en forma de comprimidos. Mejora la circulación capilar y de pequeños vasos, tiene efecto antioxidante y algunos estudios reportan mejoría del déficit cognitivo en el aspecto de la memoria. Su efecto anticoagulante lo contraindica en pacientes quienes consumen dicumarínicos ó aspirinas y no es raro que se presenten sangrados con su uso. La Sociedad Norteamericana de Menopausia, por ejemplo, no lo recomienda en menopausia.

Ginseng (Panax ginseng): el más común es el oriental, usado en la tradicional medicina china, promocionada, aunque sin sustento científico suficiente para evitar enfermedades. Se lo considera una hierba “tónica”. Su efecto estrogénico puede explicar la potencial aparición de metrorragias durante su administración.

No ha demostrado mejorar sofocos y sus efectos colaterales son múltiples: hipertensión, cefaleas, agresividad, insomnio. No debe ser usado en mujeres con enfermedad coronaria, diabetes o desórdenes bipolares ni en aquéllas quienes consumen dicumarínicos, aspirinas, ipotensores, efedrina, guaraná, entre otros.  Contraindicado el cáncer de mama44.

Sage (Salvia Officinalis): mejora sofocos, pero no debe administrarse a pacientes con antecedentes (o en tratamiento) por convulsiones y otros desórdenes neurológicos.

St. John’s Wort (Hypericum Perforatum, Chastetree): ha demostrado ser efectivo en estados depresivos con escasos efectos secundarios.

No debe usarse por más de 2 años y tomando precauciones por la fotosensibilidad solar que produce. No hay estudios específicos en menopausia.

Valeriana (Valeriana Officinalis): puede ser usada en trastornos del sueño y nerviosismo, sin mayores efectos indeseados, a dosis promedio.

Vitex (Vitex Agnus Castus): probadamente efectivo en el tratamiento del síndrome de tensión premenstrual, tal vez por sus efectos símil progesterona, podría ser aplicado para aliviar estas molestias en la perimenopausia. Aprobado en Alemania para el tratamiento del síndrome de tensión premenstrual, mastalgia y  síntomas menopáusicos.

Cremas OTC: progesterona y Wild Yam: las cremas con acción progesterónica seguramente contienen progesterona, a diferencia de las cremas de Wild Yam que no la contiene, se la considera una fitoprogesterona o “fitoesterol” por sus múltiples mecanismos de acción, incluida su acción sobre las suprarrenales. No están reguladas por FDA, no hay suficiente evidencia científica que las avale, su contenido es variable, así como también su absorción. El Wild Yam es considerado como el primer fitoserm transdérmico y su acción es ejercida a través de las saponinas (diosgeninas), que se indican en SVM y parecerían mejorar el perfil lipídico.

Para concluir digamos que algunas medicinas “alternativas”, que han tomado popularidad en la última década, pueden serútiles en el tratamiento de los síntomas del climaterio. Otras no y la mayoría requiere mayor investigación científica para avalar su uso. Es importante que los médicos: conozcan cuáles tienen respaldo científico y cuáles evitar por falta de este, asesorarse sobre el control de calidad en su fabricación y estandarización, y saber que existe una amplia variedad de fórmulas y combinaciones, diferentes métodos de extracción, dosis y formas de administración, para indicar, con la mayor seguridad, aquéllas que merezcan la mayor confianza. Por eso es importante usar productos clínicamente probados y evitar aquéllos que pudieran estar contaminados o adulterados, por falta de control. En aquellas situaciones donde la TH no tenga cabida, ya sea porque existan contraindicaciones para su uso o porque la paciente no desea recibirla (entre las mujeres que usan estas terapias, [89-100%] las encuentran bastante útiles)45, así como en mujeres añosas sintomáticas, el uso de “herbal medicines” puede ser una alternativa útil como tratamiento o como complemento de otros tratamientos asociados con medicinas conven cionales, creando un campo terapéutico mucho más rico para ofrecer mejor calidad de vida a nuestras pacientes.

 

 

 
 

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