REVISTAS DE MEDICINA

 

 

ENDOCRINOLOGÍA

 

EL OVARIO POLIQUÍSTICO E HIPERINSULINISMO

 

Volumen 15 - No. 4 Año 2009

 

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LEON SPEROFF*

 

Objetivos instruccionales

 

1. Revisar las relaciones hormonales asociadas con el ovario poliquístico.

 

2. Ser capaz de evaluar un paciente con ovarios poliquísticos, llegar a un diagnóstico correcto y aplicar un tratamiento.

 

Palabras clave: ovarios poliquísticos, hiperinsulinemia.

 

Instructional objectives:

 

1. Review the hormonal relation ships associated with polycystic ovaries.

 

2. Be able to evaluate a patient with polycystic ovaries arrive at the correct diagnosis and provide treatment.

 

Key words: polycystic ovarie, hiperinsulinemia.

 

El ovario poliquístico

 

La aceptación de este síndrome como una entidad clínica singular nos ha llevado a un enfoque mejor, y más rígido de este problema durante muchos años. Solo aquellas mujeres que tienen una historia de oligomenorreas, hirsutismo y obesidad, junto con la demostración de ovarios agrandados poliquísticos, se reconocen ahora ser característico de casos extremos. Es de más utilidad clínica evitar el uso de epónimos y aun el término de síndrome o enfermedad de ovarios poliquísticos. Es mejor considerar este problema como uno de cambio persistente con un espectro de etiologías y manifestaciones clínicas, que incluyen ahora resistencia a la insulina e hiperinsulinemia como también hiperandrogenismo. Claro está que se deben buscar y excluir diagnósticos como hiperplasia adrenal, síndrome de Cushing, hiperprolactinemia y tumores productores de andrógenos.

 

La insistencia en un criterio endocrino o clínico de diagnóstico del síndrome de ovariopoliquístico resulta en la inclusión de una colección de pacientes que representan un segmento aislado de un amplio espectro clínico al cual esos pacientes realmente pertenecen. Esto se aplica especialmente al uso de ultrasonido para hacer el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico (la presencia de un  número aumentado de folículos ováricos, a menudo en un  patrón de collar de perlas, y un aumento en el volumen ovárico, principalmente debido a un aumento del estroma). Del 8% al 25% de las mujeres normales se les puede demostrar hallazgos ultrasonográficos típicos de poliquistosis ovárica.1,4 Aun el 14% de mujeres en anticonceptivos orales se han encontrado con ese cuadro ecográfico.2 El ultrasonido como un arma  diagnóstica de esta condición es innecesario, y nosotros estamos muy en desacuerdo con su uso para este propósito. Los estudios de resonancia magnética confirman la inutilidad de los hallazgos imagenológicos que se presumen ser diagnósticos de esta entidad.5

 

Se argumenta que las mujeres ovulatorias normales con ovarios poliquísticos al ultrasonido tienen de base anormalidades metabólicas.1,6 Sin embargo, la gran mayoría de mujeres ovulatorias con ovarios poliquísticos al ultrasonido son endocrinológicamente normales, y solamente ocasionalmente se encuentran niveles de andrógenos mínimamente elevados.7 No estoy convencido que tales cambios sutiles sean de importancia clínica. Aun si este argumento fuera correcto se presenta un desorden básico, pero si los ajustes homeostáticos permitieran el mantenimiento de mecanismos fisiológicos normales y no hubiera consecuencias clínicas, es difícil justificar la intervención médica.

 

Los andrógenos elevados contribuyen a los efectos morfológicos en el ovario, previniendo el desarrollo folicular normal e induciendo a la atresia prematura. Indudablemente, en otro aspecto  del círculo vicioso, el aumento de andrógenos locales es el mayor obstáculo quemantiene el estado persistente de anovulación. Cuando la concentración de andrógenos ováricos es alta, ellos pueden convertirse a metabolitos 5α reducidos que inhiben la actividad de la aromatasa y la producción de estrógenos.8 Una reducción sostenida de los niveles de andrógenos después de una resección en cuña de ovario precede al retorno de los ciclos ovulatorios, indicando que el efecto de los andrógenos intraováricos es el factor principal en la prevención de la normalidad de los ciclos.1,12 Esto se confirma posteriormente por los resultados del tratamiento con flutamida, un antiandrógeno a nivel de receptor. En ocho mujeres jóvenes anovulatorias, las mujeres hirsutas con ovarios poliquísticos, el tratamiento con flutamida restaura la ovulación en todos los sujetos.13 Además la testosterona puede tener una acción inhibitoria directa sobre el hipotálamo y la pituitaria.14

 

Consideraciones genéticas

 

La familiar presencia de hiperandrogenemia, anovulación y ovarios poliquísticos sugieren algo genético de base. Al menos un grupo de pacientes con esta condición se ha descrito como un desorden hereditario, posiblemente por medio de una trasmisión dominante ligada al cromosoma X. Hay el doble de incidencia de hirsutismo y oligomenorrea con transmisión paterna pero con marcada variabilidad de expresión fenotípica.15 Por otro lado, estudios de familias grandes sugieren herencia en una forma autosómica dominante, con calvicie prematura como el fenotipo en los hombres.16,17 La fuerte relación entre hiperinsulinemia e hiperandrogenismo  también sugiere que el efecto estimulante de la insulina en la producción de andrógenos por el ovario está influenciada por una predisposición o susceptibilidad genética.

 

Miembros de las familias de mujeres con anovulación, hiperandrogenismo y ovarios poliquísticos tienen un aumento de la incidencia de hiperinsulinemia en mujeres y calvicie prematura en hombres.18 La búsqueda inicial de genes, que están asociados con susceptibilidad a anovulación y a poliquistosis ovárica han implicado un locus del gen de la insulina y el gen que codifica P450scc (CYP11a), pero no el gen que codifica P459c17α (CYP17).19-23 No parece que un solo gen esté involucrado en la patofisiología asociada al ovario poliquístico. Múltiples genes parecen estar involucrados, contribuyendo al desorden metabólico; por ejemplo, puede ser un aumento en citoquinas inflamatorias afectadas por cambios en los genes reguladores como, por ejemplo, una variación en un gen responsable del receptor del factor de necrosis tumoral (TNF).24 Polimorfismos específicos en los genes que codifican proteínas relacionadas en las señales inducidas por el receptor de insulina han sido reportadas CXXX estar asociadas con anovulación y poliquistosis ovárica, y con diabetes mellitus tipo 2.25-27

 

Estos estudios implican un modo hereditario autosómico dominante, orientando al clínico a conserjería familiar de que el 50% de las madres y hermanas en una familia pueden manifestar este desorden. La expresión actual es menos (tal vez 20-40%) debido a modificaciones de factores genéticos y ambientales.28

 

Disregulación P450c17

 

Una hipótesis popular en 1990 explica este estado hiperandrogénico ovárico como una consecuencia de una disregulación enzimática específicamente de la P450c17, la actividad de la enzima responsable de la 17 hidroxilasa y la 17- 20 liasa.29 La hiperactividad anormal de esta enzima podría ser la causa de la esteroidogénesis alterada en ambos ovarios y las glándulas adrenales. Indudablemente la glándula adrenal está involucrada en este problema clínico. Niveles circulantes altos de DHEAS, un producto casi exclusivo de la suprarrenal, testifican la participación suprarrenal. Es difícil, si no imposible, saber si la actividad enzimática viene primero o es el resultado de la disfunción anovulatoria. Sin embargo, en 92 mujeres con hirsutismo, la respuesta esteroidogénica a la estimulación con ACTH no fue consistente con un desorden inherente a P450c17.30

 

 


 

* Professor of Obstetrics and Gynecology, Oregon Health & Science, University Portland, Oregon.

 

Traducido del inglés: Gustago Gómez Tabares.  

 

 

 

 

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