REVISTAS DE MEDICINA

 

 

ENDOCRINOLOGÍA

 

TERAPIA HORMONAL POSMENOPÁUSICA Y EL RIESGO DE CÁNCER DE MAMA:

UNA OPINIÓN DIFERENTE

 

Volumen 15 - No. 3 Año 2009

 

 Haga su consulta por tema

 

 

En el modelo posmenopáusico del macaco, la mayor proliferación celular se observó después de 30 meses de tratamiento con estrógenosprogestinas comparado con estrógenos solos.51 En este mismo modelo, la administración de progesterona no produjo diferencias en los marcadores de proliferación, pero al agregarle acetato de medroxiprogesterona a los estrógenos aumentó la proliferación mamaria cerca del 50% comparado con el placebo.52,53 Sin embargo, en este estudio de dos meses, la administración de progesterona inexplicablemente bajó los niveles sanguíneos de estradiol y estrona en 30 a 50%, en contraste, al no efecto con acetato de medroxiprogesterona. Así, los resultados en el tejido pueden reflejar diferencias de estrógenos, y no diferencias en progestinas. Sin embargo, los experimentos en micos no detectan un efecto benéfico del acetato de medroxiprogesterona: un estudio de dos años reportó más bajos niveles de p53, un gen supresor, y bajos los niveles de caspasa-3, una enzima relacionada con apoptosis. 54 De manera interesante en este experimento, el tejido estromal demostró un aumento de la actividad de caspasa-3 y actividad apoptótica; tal vez cambios paracrinos en tejidos adyacentes pueden hacer una contribución benéfica al tejido mamario alveolar y ductal.

 

Aunque esta no es una historia uniforme, es posible que el efecto favorable en el tejido de las progestinas es una mejor diferenciación y detección temprana de tumores preexistentes.

 

Una imprevista cantidad de datos se puede encontrar en dos estudios americanos. Una cohorte retrospectiva en el programa Southern California Kaiser encontró una reducción en la mortalidad por cáncer de mama que fue significante solo entre mujeres con cáncer de mama que fueron usuarias de estrógenosprogestinas, pero no de estrógenos solos.56 Se encontró un aumento de cánceres receptores estrogénicos positivos de bajo grado, y bajo estadío, solo en usuarias actuales de estrógenosprogestinas en un estudio importante por su tamaño: 374.465 mujeres tamizadas en seis centros de mamografía.56 Estos datos son consistentes con un efecto benéfico de tratamiento de estrógenos-progestinas.

 

Cáncer de mama: conclusión

 

La pregunta más importante sin respuesta acerca del cáncer de mama es si la terapia hormonal posmenopáusica inicia el crecimiento de nuevos cánceres de mama o si los resultados epidemiológicos reflejan un impacto en tumores preexistentes. Un resumen del amplio rango de evidencia apoya un efecto favorable del tratamiento de estrógenos-progestinas en tumores preexistentes.

 

Observación que favorece el efecto hormonal en tumores preexistentes:

 

1. Estudios epidemiológicos encuentran un riesgo aumentado dentro de pocos años de exposición.

 

2. Los cánceres de mama asociados con la terapia estrógenos-progestinas son positivos para receptores estrogénicos, bajo grado, más bajo estadío de la enfermedad y mejores tasas de supervivencia.

 

3. Estudios epidemiológicos encuentran un aumento del riesgo solo en usuarias actuales; cinco años después de la suspensión del riesgo regresa a la línea de base.

 

4. Una reciente disminución rápida en la prevalencia de cáncer de mama coincide  con una disminución del uso de terapia estrógenos-progestinas.

 

Evidencia que apoya el impacto benéfico de la progestina sobre tumores preexistentes:

 

5. Un aumento de los tumores receptor de estrógenos positivos se ve más pronto con el tratamiento estrógenos-progestinas, y un riesgo mayor es observado con uso continuo de estrógenos progestinas.

 

6. Los genes regulados por arriba por estrógenos son regulados por abajo por la terapia estrógenos-progestinas.

 

7. Los genes que son activados por estrógenos- progestinas están involucrados en reparación de DNA y regulación del ciclo celular.

 

8. Las progestinas disminuyen los niveles de PR-A en tejido mamario, causando un cambio benéfico en la relación PR-A:PRB que está asociado a mejor diferenciación y pronóstico.

 

9. Una reducción en casos de mortalidad por cáncer de mama se reportó con el uso de progestinas, y no con el uso de estrógenos solos.

 

La terapia hormonal posmenopáusica está asociada con un pequeño aumento en el riesgo de cáncer de mama o afecta los tumores preexistentes. Hay evidencia suficiente en la literatura para considerar seriamente un efecto en tumores preexistentes y que, contrario a la creencia prevalente, la exposición a estrógenosprogestinas causa una mayor diferenciación y detección temprana de tumores preexistentes, resultando en un mejor pronóstico. Claro que aun pequeños aumentos en el riesgo de cáncer de mama son miedosos para ser contemplados por los pacientes. Es de ayuda recordar que el riesgo de cáncer de pulmón asociado con fumar (es un riesgo relativo de 10-20), una magnitud de riesgo que da perspectiva sobre el posible riesgo asociado con terapia hormonal. Es también importante puntualizar que el riesgo reportado con la terapia hormonal es aun menor que el asociado con reconocidos factores de riesgo como una historia familiar positiva, tener sobrepeso después de la menopausia e ingesta de alcohol. En mi punto de vista, debido a que la literatura es suficientemente fuerte, es apropiado compartir con el paciente una explicación alterna para los reportes epidemiológicos acerca del cáncer de mama y la terapia hormonal posmenopáusica. Ayuda enfatizar la posibilidad de que los estudios reflejen un efecto de la terapia hormonal en tumores preexistentes y que las usuarias de hormonas, quienes desarrollan cáncer de mama, tienen un riesgo reducido de morir por cáncer de mama debido a que sus tumores son mejor diferenciados, más localizados y más pequeños. Los diferentes resultados reportados por el WHI acerca de las características de los tumores son un rompecabezas y pueden reflejar la edad mayor de las participantes o variación en el diagnóstico y manejo.

 

Conclusión

 

Es tiempo de colocar al WHI en su sitio, de acuerdo con 20 años de investigadores buscando el impacto de la terapia hormonal posmenopáusica en la salud:

 

ECC: posible protección en mujeres posmenopáusicas jóvenes.

 

ACV: no aumentó en mujeres jóvenes posmenopáusicas.

 

TROMBOSIS VENOSA: aumentó en el primer año de uso.

 

CÁNCER: pequeño aumento del riesgo de cáncer de mama o un efecto sobre tumores preexistentes.

 

OSTEOPOROSIS: reducción de fracturas.

 

DIABETES: reducción de nueva enfermedad.

 

Referencias

 

1. Scheele F, Burger CW, Kenemans P. Postmenopausal hormone replacement in the woman with a reproductive risk factor for breast cancer. Maturitas 1999; 33:191-196.

 

2. Chlebowski RT, Hendrix SL, Langer RD, et al. Influence of estrogen plus progestin on breast cancer and mammography in healthy postmenopausal women. The Women’s Health Initiative Randomized Trial. JAMA 2003; 289:3243-3253.

 

3. Anderson GL, Chlebowski RT, Rossouw JE, et al. Prior hormone therapy and breast cancer risk in the Women’s Health Initiative randomized trial of estrogen plus progestin. Maturitas 2006; 55:103-115.

 

4. Stefanick ML, Anderson GL, Margolis KL, et al. Effects of conjugated equine estrogens on breast cancer and mammography screening in postmenopausal women with hysterectomy. JAMA 2006; 295:1647-1657.

 

5. Stefanick ML, Cochrane BB, Hsia J, Barad DH, Liu JH, Johnson SR. The Women’s Health Initiative postmenopausal hormone trials: overview and baseline characteristics of participants. Ann Epidemiol 2003; 13:S78-S86.

 

6. Wertheimer MD, Costanza ME, Dodson TF, D’Orsi C, Pastides H, Zapka JG. Increasing the effort toward breast cancer detection. JAMA 1986; 255:1311-1315.

 

7. Ravdin PM, Cronin KA, Howlader N, et al. The decrease in breast-cancer incidence in 2003 in the United States. New Engl J Med 2007; 356:1670-1674

 

 

 

 

 

 

| Ver más Revistas | Revistas Médicas | Medicina |