REVISTA DE MENOPAUSIA

 

 

ENDOCRINOLOGÍA

 

HIPERPLASIA ADRENAL CONGÉNITA NO CLÁSICA (HAC-NC)

EN LA VIDA REPRODUCTIVA DE LA MUJER

 

Volumen 14 - No. 4- Año 2008

 

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Se utiliza siempre la mínima dosis efectiva de los medicamentos más utilizados, los cuales son: hidrocortisona (Solucortef ®) 10-15 mg/ m2/día; prednisona (Meticortén ®) 10-15 mg/ m2/día o 5-7.5 mg/día por vía oral en dos dosis: 1/3 en la mañana y 2/3 en la tarde; o dexametasona (Deltafluorene ®) 0.6 mg/m2, 0.02 mg por kg/día o 0.25-0.375 mg/día o en forma interdiaria (un día sí otro no), administrado en las horas de la noche. En las pacientes con HAC-clásica de la variedad perdedora de sal se administra fluorohidrocortisona (Astonin ®), 0.05-0.1 mg/día por vía oral.

 

Cuando la terapia con esteroides a dosis fisiológica no logra su objetivo de disminuir la actividad androgénica suprarrenal y el hirsutismo y el acné son manifestaciones clínicas progresivas y refractarias al uso único de esteroides, es necesario utilizar otros medicamentos antiandrogénicos, o cuando al incrementar la dosis se corre el peligro de producir manifestaciones de hipercortisolismo, es necesario asociar medicaciones que controlen los síntomas de hiperandrogenismo y permitan los objetivos propuestos tales como acetato de ciproterona 2 mg mezclado con etinilestradiol 0.035 mg (Diane ®) o adicionando al tratamiento anterior (Androcur ®) 10 - 50 mg los primeros 14 días que se tome dicha mezcla, o espironolactona (Aldactone ®) 50 - 200 mg/día. Se debe analizar en el futuro si hay riesgo con la administración de drosperinona, debido a que es progestágeno antiandrogénico y con actividad antimineralocorticoide, lo que pudiera tener algún problema en el caso de presentar algún grado de alteración en los mineralocorticoides. En los pacientes prepúberes o púberes con diagnóstico de retardo en el crecimiento se puede agregar también hormona del crecimiento sola o en combinación con agonistas de la GnRH (GnRHa).

 

Recientemente se vienen utilizando en forma experimental nuevos esquemas de manejo, especialmente en aquellos casos de pubertad precoz, para retardar la pubarquia y la maduración ósea precoz, tal como la asociación de hidrocortisona (glucocorticoide), fludrocortisona (Astonin ®) (mineralocorticoide), flutamida (Eulexin ®), 10 mg/ kg/día, dividido en tres dosis, alrededor de 250 mg/día, finasteride (Propecia ®) 5-7.5 mg/día como antiandrógeno y testolactona (Teslac ®) en dosis de 40 mg/kg/día, como inhibidor de la aromatasa para disminuir la acción estrogénica. Experimentalmente se están utilizando en los casos de HAC-clásica los antagonistas de CRH, la adrenalectomía y la terapia génica13.

 

Infertilidad

 

En los casos de infertilidad cuando las pacientes sean refractarias a la hidrocortisona o dexametasona para la inducción de la ovulación debido a que los andrógenos cuando actúan por largo tiempo producen una alteración del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, es necesario agregar a muchas de las pacientes, además de los corticoides, citrato de clomifeno para la inducción de la ovulación. Durante el embarazo se puede mantener la hidrocortisona en dosis de 20 a 30 mg/día. Sin embargo, esto es controvertido en la HAC-NC. Existen trabajos donde se trata y donde no se trata a las pacientes durante el embarazo. Algunos investigadores recomiendan tratar previamente al embarazo y suspender el tratamiento durante la gestación.

 

Feldman et al.14, en 53 pacientes con diagnósticode HAC-NC, estudiaron 30 pacientes, aquienes dividieron en dos grupos, las que se embarazaron y no se embarazaron, y determinaron las diferentes concentraciones de testosterona y androstendiona; pudieron apreciar cómo todos los valores eran mayores que los niveles normales, indiferentemente del grupo de estudio (Figura 8). Cuando evaluaron las pacientes de acuerdo a la concentración 17-hidroxiprogesterona, todas ellas estaban en niveles por encima de 5 nmol/L, la mayor parte por encima de 10 nmol/L y al hacerles la prueba de estímulo con ACTH alcanzaron una media arriba de 100 nmol/L (Figura 9).

 

En estas mismas 30 pacientes con diagnóstico de HAC-NC se evaluó la historia obstétrica y se pudo apreciar cómo 10 de las mujeres se embarazaron antes de ser estudiadas y tratadas, a las  cuales se les confirmó un 30% de antecedentes de abortos, a diferencia de las 20 mujeres restantes que se embarazaron una vez se les diagnosticó y trató el trastorno endocrino, lográndose embara zos a término y sin ningún aborto. Es posible que la mayor frecuencia de abortos en este grupo de pacientes no tratadas sea la consecuencia de una mala ovulación o placentación (Tabla 4).

 

Figura 8. Concentraciones de andrógenos en pacientes con diagnóstico de hiperplasia adrenal congénita no clásica.

 

 

Figura 9. Niveles de 17-hidroxiprogesterona basal y cuando se hace la prueba de estímulo con ACTH en pacientes con hiperplasia adrenal no clásica.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

En este mismo orden de ideas Morán et al.15 estudiaron 203 embarazos en 101 mujeres con HAC y apreciaron el mismo resultado. En 138 embarazos que ocurrieron antes del diagnósticohubo un 25.4% de abortos, cifra más alta que el 6.2% de abortos que hubo en los 65 embarazos después del diagnóstico y tratamiento, con una diferencia que es estadísticamente significativa, cuatro veces menos que las pacientes no tratadas. Cabe hacer notar que en este trabajo no se administraron glucocorticoides a todas las pacientes durante el embarazo. Esto sugiere que el aborto puede ser causado por alteraciones en la ovulación o en la implantación ovular (Tabla 5).

 

Diagnosis prenatal y tratamiento

 

El diagnóstico prenatal y el tratamiento de la HAC se han efectuado en los últimos años en familias que tienen varios miembros afectados por esta entidad. En estos casos es muy importante el diagnóstico endocrino y genético del padre. El tratamiento preventivo durante la gestación se hace a base de dexametasona debido a que atraviesa la barrera placentaria y llega a la circulación fetal. Se administra a la dosis de 20 ug/kg/día, dividida en tres dosis; idealmente antes de la semana 7 de gestación, debido a que la formación del seno urogenital se inicia alrededor de la novena semana de gestación. En ocasiones el tratamiento se inicia desde el momento en que se hace el diagnóstico con miras a prevenir la virilización en mujeres afectadas con el problema. Se debe realizar el estudio del DNA fetal para lo cual se requiere muestras de vellosidades coriales tomadas aproximadamente a la novena semana de gestación o el estudio del líquido amniótico alrededor de la semana 16 a 20. Si se determina que es un feto masculino o femenino no afectado se suspende el tratamiento, de otra forma se continúa hasta llegar a término. Con las dosis recomendadas se disminuyen las complicaciones maternas como edema, estrías, ganancia de peso o abortos espontáneos. Este sería el primer desorden metabólico que es posible tratarlo en la vida intrauterina y no requiere que se le practique al recién nacido cirugía correctiva al nacimiento16. 

 

 

 

 

 

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