REVISTA DE MENOPAUSIA

 

 

ENDOCRINOLOGÍA

   

HIPERPROLACTINEMIA (HPRL)

 

Volumen 14 - No. 1 - Año 2008

 

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Diagnóstico

 

El enfoque de la paciente con hiperprolactinemia debe contemplar:

 

1. Historia clínica y examen físico: deben descartarse inicialmente las causas fisiológicas (embarazo, lactancia, ejercicio, estrés, relación sexual antes del examen, sueño – menos de tres horas después de despertarse) y farmacológicas antes de continuar con una investigación más profunda. De la misma manera deben buscarse cuidadosamente estigmas clínicos de otras enfermedades endocrinas generales que se acompañan de hiperprolactinemia. La clínica de la hiperprolactinemia se resume en la  Figura 2.

 

Figura 2. Clínica de la hiperprolactinemia

 

 

2. Determinación hormonal: el diagnóstico de un prolactinoma con frecuencia es obvio una vez que se ha evaluado al paciente, se ha medido el nivel sérico de PRL y se ha determinado la localización anatómica por medio de un TAC. Si  embargo, debe procederse con cautela en cuanto al diagnóstico. El hecho de que en el 6 al 11% de la población normal se halle un microadenoma secretor de PRL en la necroscopsia, indica que un nivel sérico normal de PRL no descarta la presencia de un prolactinoma. Estos prolactinomas son clínicamente asintomáticos y parecen  no tener ningún significado.

 

Un nivel de PRL sérica de 50 ng/ml indica un microadenoma secretor de PRL subyacente en el 25% de los pacientes; un nivel de 100 ng/ml se asocia con el diagnóstico de un microadenoma en el 50% de los casos, y un nivel de más de 200 ng/ml  corresponde a un macroprolactinoma subyacente en el 99% de los pacientes sintomáticos. No es posible comparar macroadenomas con o sin extensión supraselar por el nivel de PRL.

 

Se recomienda, además, dosificaciones de FSH y LH como parte de la investigación de la reserva hipofisiaria y por la inhibición de la GnRH que se presenta en la hiperprolactinemia y determinación de TSH, T4: para descartarse hipotiroidismo primario.

  

Otros estudios extensos de la función hipofisiaria sólo se recomienda realizar si están clínicamente indicados.

 

3. Pruebas dinámicas: se han ideado diversas pruebas de estimulación y supresión dinámicas de la PRL en el intento de identificar prolactinomas subyacentes; hasta la fecha ninguna prueba única o conjunto de ellas permite diferenciar en forma práctica un prolactinoma de las causas no adenomatosas de la HPRL.

 

 

La más común es la prueba de estimulación con TRH y la medición de PRL a los 30, 60 y 120 minutos; una respuesta plana se interpreta como la posibilidad de un adenoma en un paciente con una silla turca normal.

 

Los pacientes que tienen un tumor hipofisiario secretor de PRL de gran tamaño corren el riesgo de desarrollar hipopituitarismo, y es esencial asegurar que tienen la secreción adecuada de cortisol tanto de base como después de una situación de estrés, si no se está planificando su intervención quirúrgica. Es necesario realizar una prueba de estimulación hipofisiaria posoperatoria para detectar cualquier hipopituitarismo residual.

 

4. Estudios imagenológicos: los problemas anatómicos subyacentes se definen por medios radiológicos. Los métodos actualmente más usados son la tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia nuclear magnética (RNM).

 

Tomografía axial computarizada (TAC): el TAC coronal directo con incremento por medio de la infusión rápida de una sustancia de contraste es el método más sensible para detectar un adenoma en la hipófisis. La demostración de un prolactinoma es menos confiable en los cortes axiales. El TAC se emplea para ver una lesión focal (y así diagnosticar un microadenoma) o una masa grande y también se utiliza en forma longitudinal para el seguimiento de los pacientes o para controlar los resultados del tratamiento.

 

Resonancia nuclear magnética (RNM): el papel de la RNM no está claro. Todavía no se ha determinado si la RNM puede ser superior al TAC, pero ambas técnicas parecen tener una sensibilidad similar. El TAC tiene una ventaja, por cuanto puede revelar la presencia de erosiones óseas y áreas focales de calcificación dentro de la lesión, mientras que la RNM es mejor para definir la diseminación extraselar9-10.

 

Estudios oftalmológicos: el examen de los campos visuales se documenta en forma objetiva utilizando la perimetría de Goldmann. Debe haber una prolongación supraselar para obtener una compresión quiasmática. Si bien pueden producirse diversos cambios en los campos visuales, la anormalidad clásica es la hemianopsia bitemporal. Debe realizarse examen de campos visuales a todos los pacientes con un macroadenoma, porque puede producirse compresión quiasmática con prolongación supraselar y que puede no ser apreciada por medio del TAC o la RNM.

 

Tratamiento

 

Antes de emprender el manejo del paciente, debemos responder a la siguiente pregunta: ¿estamos frente a un paciente con un prolactinoma verdadero o un seudoprolactinoma?; dependiendo de la respuesta nos orientaremos hacia un tipo de terapéutica ya bien establecida para cada uno de estos casos; es así, como el tratamiento quirúrgico se considera como primera línea de manejo si la lesión es un seudoprolactinoma, mientras que el tratamiento médico debe ser considerado en todos los pacientes con verdaderos prolactinomas.

 

Deben considerarse tanto los síntomas relacionados con la hiperprolactinemia como los relativos a la masa y sus potenciales problemas.

 

En la actualidad hay cierta tendencia hacia un manejo más conservador como resultado del reconocimiento de la evolución natural benigna de la hiperprolactinemia patológica.

 

Objetivos del tratamiento

 

Normalizar el nivel sérico de PRL: esto puede no ser necesario en todos los casos; para lograr ciclos regulares (mejorar la fertilidad), sí se requieren niveles de prolactina normales.

 

Reducir la masa tumoral: sobre todo cuando el agrandamiento tumoral produce síntomas como anormalidades de los campos visuales.

 

Restablecer la función gonadal: para normalizar los esteroides sexuales y/o revertir la infertilidad.

 

Evitar cualquier daño como el hipopituitarismo: es muy importante tomar en cuenta la preferencia personal de cada paciente en cuanto a la toma de decisiones. Prevenir recaídas.

 

Todo enfoque terapéutico debe caracterizarse por tasas de morbilidad y mortalidad más bajas que las de la condición patológica benigna. Las decisiones terapéuticas dependen de objetivos médicos, cumplimiento y tolerancia por parte del paciente al cual se le deben explicar todas las formas potenciales de tratamiento.

 

Tratamiento médico

 

Muchos prolactinomas conservan sus receptores de dopamina, motivo por el cual podemos iniciar tratamiento con medicamentos agonistas de dopamina, logrando disminuir los niveles séricos de prolactina hasta un rango normal en el 80% de los casos aproximadamente.

 

Los objetivos planteados anteriormente pueden lograrse en su mayoría (75%) con estos medicamentos.

 

Agonistas de la dopamina

 

1. Derivados del cornezuelo de centeno.

 

a. Derivados del ácido lisérgico: bromocriptina, metergolina.

 

 

 

 

 

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