REVISTA DE MENOPAUSIA 

 

Estimaciones de la sensibilidad insulínica
en ayunas (Tabla 3)

La más antigua es el HOMA (Homeostasis Model Assessment), que data de 198513 y que permite estimar el grado de resistencia insulínica y la función de la célula beta pancreática a partir de la glicemia y la insulinemia de ayunas con sencillas fórmulas. Obviamente, se necesita de un ensayo de insulina confiable, lo cual es infrecuente en la clínica diaria. En estas condiciones se calcula el índice HOMA-RI. Matemáticamente el HOMA-RI es igual al producto de la glicemia en mg/dL y de la insulinemia en µUI/mL, dividido por 405. Los valores normales oscilan alrededor de la unidad y los sujetos insulino-resistentes exhiben valores mayores de 2,6. Para ver lo fácil que es caer en valores propios de resistencia insulínica, veremos el caso de una paciente con una glicemia de 108 mg/dL y una insulinemia de 13 µUI/mL, lo que da un HOMA-IR de 3,47.

El HOMA-%ß es algo más complejo de calcular, siendo igual a: (360 * insulina µU/mL) / (glucosa mg/dL – 63). En el caso descrito el HOMA-%ß es igual a 104%. La técnica ha soportado el paso del tiempo y es sorprendente que siendo tan simple, permita una estimación razonable de la presencia y magnitud de la resistencia insulínica, así como de la función beta insular. Tiene un coeficiente de variación alto y debe hacerse conociendo el ensayo de insulina usado y ojalá, promediando unos tres valores, o por último pidiendo que se mida la glicemia y la insulina en un pool de tres sueros tomados a intervalos de 10 minutos.

Mayor capacidad de discriminación entre subgrupos de pacientes que el HOMA-RI, tiene aparentemente el QUICKI, un algoritmo recientemente propuesto por un grupo del NIH12, que usa las mismas mediciones básicas. En este caso, el valor estimado se obtiene del recíproco de la suma de los logaritmos base 10 de la glicemia (en mg/dL) y de la insulinemia (en µU/mL, respectivamente). Así, un sujeto con una glicemia de 100 mg/dL (log10=2) y una insulinemia de 10 µU/mL (log10=1), obtiene un QUICKI igual a 1/(2+1) = 1/3 =0,333. Los valores normales serían de 0,357 a 0,375 y, a diferencia del HOMA-RI, los valores del estimado en los resistentes a la insulina son los más bajos. La relación entre el QUICKI y el HOMA-RI no es lineal sino hiperbólica: QUICKI = 0,395 – 0,15 * log10 HOMA (r= -0,982). Un HOMA-RI de 2,6 equivale aproximadamente a un QUICKI de 0,3327. Un sujeto obeso con un QUICKI menor de 0,3220 (equivalente a un HOMA-RI de 3,07) tiene un RR de diabetes mellitus tipo 2 de 7,8 comparado  con sujetos obesos con un QUICKI mayor de 0,340419.

El tercer algoritmo se refiere al publicado por un grupo neozelandés15. Estos investigadores estudiaron cómo predecir el consumo de glucosa durante un clamp euglicémico hiperinsulinémico (el estándar áureo de la medición de la sensibilidad insulínica) efectuado dicho estudio en 178 sujetos normoglicémicos, con IMCs de 18,4 a 50,6 Kg/m2.

Se estudió qué factores se correlacionaban más estrechamente con el consumo de glucosa por minuto por kg. de masa magra, corregido por la insulinemia obtenida en la última fase del clamp euglicémico (Mffm). De todos los factores posibles con transformación logarítmica, la insulinemia en ayunas y los triglicéridos en ayunas, tenían las mejores correlaciones positivas con el logaritmo de Mffm. La mejor ecuación de predicción fue:

Mffm = Exp (2,63 – 0,28*Ln (Insulina µU/mL) – 0,31*Ln (Triglicéridos mmol/L)).

El cuartil con más bajo Mffm entre los sujetos no obesos, tenía valores menores de 6,3 mg/kg/min/µUI/mL de insulina. Veamos qué sucede con una paciente que se presenta con valores, considerados por una buena parte de los clínicos, como “normales”. Con una insulinemia de 13 µU/mL y unos triglicéridos de 180 mg/dL, el Mffm estimado es de 5,43 — por debajo del valor crítico de 6,3.

La sobrecarga oral de glucosa (Tabla 3)

Para estudiar la presencia de resistencia insulínica, la mayor parte de los clínicos usan simplemente esta prueba, con 75 g de sobrecarga, con la medición simultánea de insulina.

En sujetos jóvenes normales, sin parientes diabéticos tipo 2 y con curva de tolerancia a la glucosa normal, se observan insulinemias basales de hasta 12,5 µU/mL, insulinemias hasta los 90 minutos de la prueba son inferiores a 100 µU/mL y a los 120 minutos, de hasta 55 µU/ml. En una paciente con una función ß insular normal, el máximo de insulinemia se ve dentro de la primera hora de la prueba; el atraso del pico máximo de la insulina es característico del compromiso creciente de la célula ß. En pacientes con tolerancia normal a la glucosa, los niveles elevados de insulina durante la sobrecarga, en las mejores condiciones, reflejan imperfectamente la magnitud de su resistencia insulínica; cuando ya existe intolerancia a la glucosa (glicemia a las 2 horas de la prueba entre 140 y 200 mg/dl) las insulinemias pierden su valor —ya que se reducen— porque hay una moderada falla ß insular agregada y obviamente, con diabetes severa, la norma es una descarga insulínica pobre en presencia de una importante resistencia insulínica.

El clínico debe recordar que la tolerancia a la glucosa depende de 3 factores: sensibilidad a la insulina, efectividad de la glucosa y secreción insulínica; en consecuencia, las insulinemias son inválidas como reflejo de la resistencia insulínica cuando ya hay falla ß insular inicial (de intolerancia a la glucosa en adelante). La disfunción ß insular típica de la resistencia insulínica se caracteriza por niveles de insulina basal elevados y respuesta retrasada y exagerada en términos de secreción insulínica durante la sobrecarga glucídica.

Un algoritmo de estimación de resistencia insulínica, desarrollado por Matsuda y DeFronzo14, trata de tomar en cuenta la resistencia insulínica a nivel muscular (insulinemias y glicemias durante la sobrecarga glucídica) además de la resistencia insulínica a nivel hepático, reflejada por los niveles de glicemia e insulinemia en ayunas. Se obtiene un índice de sensibilidad insulínica compuesto,–ISI Composite– que varía entre 0 y 12. El 25% más resistente a la insulina exhibe valores entre 0 y 3. Se calcula dividiendo el número arbitrario de 10.000 por la raíz cuadrada del producto de la glicemia y la insulinemia en ayunas, por el producto de los promedios de ambos parámetros durante la sobrecarga (30-60-90 y 120 minutos). La fórmula usada es la siguiente:

ISI = 10.000/v(G0*I0) *((G30+G60+ G90+ G120)/4))*((I30+I60+I90+I120)/4)).

Veremos un ejemplo real en 2 hermanas gemelas idénticas, portadoras de SOP y delgadas, de quienes no se sospechó por dos años la presencia de resistencia insulínica, en virtud de la ausencia de obesidad. En uno de los casos se registraron los siguientes valores: glicemias: 83-126-125-119-104 mg/dL (0-30-60-90 y 120 min) e insulinemias: 8,7-73,3-196-315-274 µU/mL (0-30-60-90 y 120 min), lo que dio un ISI Composite anormal, de 2,33 (valores normales, superiores a 3). Este caso tiene valores normales de HOMA-IR (1,8) y de HOMA-%ß (156,6). Esto ilustra lo difícil que puede ser pesquisar el fenómeno en una paciente delgada, en quien hay una resistencia insulínica hepática inferior a la correspondiente a nivel muscular. Esto hace que en ayunas, los valores de glicemia e insulina se vean normales y que el trastorno sólo se revele después de la sobrecarga glucídica, cuando el músculo exhibe su menor sensibilidad a la insulina.

Sección utilidades de la página Web
de SOCHICLIM

La sección utilidades del sitio Web de la Sociedad Chilena de Climaterio SOCHICLIM ( http://www.climaterio.cl/utilidades/ ) permite resolver todos los algoritmos revisados sin ninguna dificultad para el uso clínico diario.

En un primer programa, denominado Resistencia Insulínica, se le pide al clínico aportar los valores de glicemia, insulinemia y de triglicéridos en ayunas de 12 horas o más. Al oprimir Calcular aparecen los valores de HOMA-RI, HOMA-%ß, QUICKI y Consumo de Glucosa esperado en un Clamp Euglicémico Hiperinsulinémico. Si no dispone del valor de triglicéridos no se calculará el último estimado, pero sí los anteriores. En un segundo programa, denominado ISI Composite, se le pide aportar los valores de glicemia y de insulinemias de una curva de tolerancia a la glucosa (0-30-60-90 y 120 minutos). Al apretar Calcular, aparece el valor del ISI Composite. Los valores normales son cifras mayores de tres. Es crítico entender que todos los estimados son inválidos si la insulinemia es poco confiable, lo que es desafortunadamente muy frecuente en la actualidad. De este modo, si se va a medir este parámetro, el médico debe tener buenas razones para apoyarse en sus resultados. Todos los programas mencionados pueden fácilmente almacenarse en una agenda digital personal.

Conclusiones

El SOP es una condición muy prevalente en mujeres en edad reproductiva con alto riesgo de diabetes gestacional y diabetes tipo 2, dada la alta frecuencia de asociación con resistencia insulínica. Sin embargo, la resistencia insulínica no estaría presente entre un 30 a 40% de las pacientes, las cuales no deben ser sometidas a tratamiento con insulino-sensibilizadores, inútiles en este contexto. Por el contrario, las pacientes portadoras de resistencia insulínica serán las más beneficiadas del uso de terapia con insulino-sensibilizadores, por lo cual el clínico debe aprender cómo diferenciar estas pacientes. El diagnóstico de SOP es burdamente abusado en el mundo entero y es erróneo asumir que la resistencia insulínica está omnipresente en el síndrome. Finalmente, es importante recordar que el uso de la píldora anticonceptiva, un tratamiento clásico del síndrome de ovario poliquístico, puede deteriorar la sensibilidad insulínica y agravar una resistencia pre-existente, por lo cual su uso en portadoras de SOP y resistencia insulínica ha sido puesto en cuestión recientemente6.

Hiperplasia suprarrenal congénita no clásica, hiperprolactinemia, acromegalia, disfunción tiroidea, tumores androgénicos

Referencias

 

1. Azziz R (a) In vivo and molecular defects of insulin signaling in PCOS. CD Insulino-Sensibilizadores en el síndrome de ovario poliquístico, noviembre 2001. ( http://www.climaterio.cl/publicaciones.htm ).

2. Azziz R (b). Nuevos conceptos en síndrome de ovario poliquístico (Apuntes de Conferencias). Boletín Sociedad Chilena de Climaterio, ( http://www.climaterio.cl/boletin.htm ), diciembre 2001; 6-7.

3. Burghen GA, Givens JR, Kibatchi AE. Correlation of hyperandrogenism with hyperinsulinism in polycystic ovarian disease. J Clin Endocrinol Metab 1980; 50:113.

4. Chereau A. Memoires pour Servir a L’Etude des Maladies des Ovaries. 1844, Paris. Fortin Mason y Cía.

5. Contreras P. De la diabetes de las mujeres barbudas al síndrome de ovario poliquístico. Boletín Sociedad Chilena de Climaterio, ( http://www.climaterio.cl/boletin.htm  ) diciembre 2001; 4-5.

6. Diamanti-Kandarakis E, Baillargeon P, Iuorno MJ, et al. A modern medical quandary: polycystic ovary syndrome, insulin resistance, and oral contraceptive pills. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 1927.

7. Goldspohn A. Resection of ovaries. Am J Obstet Gynecol 1914; 70: 934.

8. Goldzieher JW, Green JA. The polycystic ovary. I. Clinical and histologic features. J Clin Endocrinol Metab 1962; 22: 325.

9. Goldzieher JW. Perspectives in Polycystic Ovarian Disease 1969-1977, p. 307-332, en Endocrine Causes of Menstrual Disorders. Givens JR, editor, 1978. Year Book Medical Publishers, Inc.

10. Givens JR. Polycystic Ovarian Disease, p. 127-142, en Gynecologic Endocrinology. Givens JR, editor, 1977. Year Book Medical Publishers, Inc.

11. Iuorno MJ, Nestler JE. Insulin-lowering drugs in polycystic ovary syndrome. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 2001; 28(1):153.

12. Katz A, Nambi SS, Mather K, et al. Quantitative insulin sensitivity check index: a simple, accurate method for assessing insulin sensitivity in humans. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 2402.

13. Mathews DR, Hosker JP, Rudenski AS, et al. Homeostasis model assessment: insulin resistance and ß cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetología 1985; 28: 412.

14. Matsuda M, DeFronzo RA. Insulin sensitivity indices obtained from oral glucose tolerance testing. Comparison with the euglycemic insulin clamp. Diabetes Care 1999; 22: 1462.

15. McAuley K, Williams SM, Mann JI, et al. Diagnosing insulin resistance in the general population. Diabetes Care 2001; 24: 460.

16. Nestler JE, Barlascini CO, Mat DW. Suppression of serum insulin by diazoxide reduces serum testosterone levels in obese women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1989; 68: 1027.

17. Stein IF, Leventhal ML. Amenorrhea associated with polycystic ovaries. Am J Obstet Gynecol, 1935; 29:181.

18. Stein IF. Duration of infertility following ovarian wedge resection. West J Surg 1964; 72: 237.

19. Vanhala P, Vanhala M, Kumpusalo E, et al. The quantitative insulin sensitivity check index QUICKI predicts the onset of type 2 diabetes better than fasting plasma insulin in obese subjects: a five-year old follow-up study. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 5834.

20. Zawadski JK, Dunaif A. Diagnostic criteria for polycystic ovary syndrome: a rational approach. En Dunaif A, Givens JR. Haseltine F, Merriam GR, eds. Polycystic Ovary Syndrome. Boston: Blackwell Scientific Publications, 1992; 377-384.

 

 

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