Manejo del riesgo Cardiovascular en mujeres Menopáusicas*

M. ROSANO1, C. VITALE1, A. TULLI1

RESUMEN

El control de la presión sanguínea y la prevención de la intolerancia a la glucosa son los factores primarios del incrementado aumento de los riesgos cardiovasculares en las mujeres menopáusicas.

Este riesgo prominente puede explicarse parcialmente por el síndrome metabólico –un precursor de la diabetes tipo 2 en la cual el sistema renina-angiotensina-aldosterona juega un papel importante. Una vez aparece la diabetes, el riesgo cardiovascular es considerablemente mayor en las mujeres posmenopáusicas que en los hombres, especialmente si también está presente la pretensión. Un riesgo adicional, la ganancia de peso, es común en las mujeres posmenopáusicas no tratadas con terapia de reemplazo hormonal.

El control riguroso de la presión arterial ha mostrado ser particularmente benéfico en mujeres con síndrome metabólico; una reducción en la presión sanguínea puede reducir la tasa de mortalidad por ACV isquémico.

La administración de terapia hormonal también puede reducir la probabilidad de enfermedad cardiaca coronaria (ECC) en las mujeres posmenopáusicas; por lo tanto la terapia debe iniciarse temprano en la transición menopáusica para maximizar la protección cardiovascular.

Por lo tanto, una terapia de reemplazo que idealmente pueda mejorar la hipertensión, prevenir la ganancia de peso y controlar los triglicéridos séricos ofrece un avance importante en el manejo del riesgo cardiovascular durante la menopausia.

Palabras clave: enfermedad cardiovascular, riesgo cardiovascular, factores de riesgo, menopausia, hipertensión, terapia de reemplazo hormonal.

ABSTRACT

Blood pressure control and prevention of glucose intolerance are primary factors in overcoming the increased cardiovascular risks in menopausal women. This heightened risk may partially be explained by the metabolic syndrome –a precursor of type 2 diabetes– in which the renin-angiotensin-aldosterone system may play a pivotal role.

Once diabetes occurs, the cardiovascular risk is considerably greater in postmenopausal women than in men –especially if hypertension is also present. An additional risk factor, weight gain, is common in postmenopausal women not treated with hormone replacement therapy.

Rigorous control of blood pressure has been shown to be particularly beneficial in women with metabolic syndrome; a reduction in blood pressure can reduce the mortality rate of ischemic stroke. The administration of hormone replacement therapy can also reduce the likelihood of coronary heart disease in postmenopausal women; therefore therapy should be started early in the menopausal transition to maximize cardiovascular protection.

As such, an ideal hormone replacement therapy that can overcome hypertension, prevent body weight gain and control serum triglycerides offers an important advance in cardiovascular risk management during the menopause.

Key words: cardiovascular disease, risk factors, menopause, hypertension, hormone replacement therapy.

Introducción

En mujeres premenopáusicas por debajo de los 40 años la posibilidad de enfermedad cardiovascular es baja1. El estudio Framingham Heart reveló que hay un aumento gradual en la incidencia de morbilidad y mortalidad cardiovascular en las edades entre 40 y 55 años en las mujeres premenopáusicas, que se incrementó significantemente en las mujeres posmenopáusicas de todos los grupos de edad.

Además a cualquier edad, la incidencia de ECV fue significantemente mayor en las mujeres postmenopáusicas comparadas con las mujeres premenopáusicas, sugiriendo que el cese de la función ovárica y la consecuente deficiencia de hormonas ováricas exacerban el impacto de los factores del riesgo cardiovascular 2,3.

Riesgo cardiovascular en hombres y mujeres

La importancia de diferentes factores de riesgo en los eventos cardiovasculares puede variar de acuerdo al género. Basados en los datos de poblaciones heterogéneas, los niveles de colesterol y triglicéridos plasmáticos son ampliamente conocidos como factores de riesgo.

El estudio Framingham Heart, por ejemplo, mostró que el riesgo de enfermedad cardiaca coronaria, ECC, aumentó directamente en relación con los niveles del colesterol de alta y baja densidad en hombres y en mujeres (Figura 1a) 4.

Por el contrario, la concentración de triglicéridos fue independiente relacionada con el riesgo cardiovascular en mujeres de todas las edades, pero no alcanzó significancia estadística en los hombres (Figura 1b) 5.

La dislipidemia, aunque contributoria, parece no ser el factor de riesgo más importante en las mujeres. La Trombolisis en el Infarto del Miocardio (TIMI) registro III, un estudio observacional, para establecer la historia natural de la angina inestable o infarto del miocardio de no onda Q, encontró que los factores de riesgo más prevalentes entre mujeres fueron la hipertensión y la diabetes mellitus 6.

En el pasado, el manejo de la enfermedad cardiovascular en mujeres postmenopáusicas se ha basado en la experiencia ganada en los hombres, lo  que es claramente inapropiado. La respuesta al tratamiento también varía de acuerdo al género.

El estudio The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) fue diseñado primariamente para medir si un nuevo tratamiento antihipertensivo era más efectivo que un régimen más viejo en la prevención primaria de la ECC en pacientes hipertensos con concentración de colesterol promedio o más bajo que el promedio7.

El estudio también midió la actividad de la disminución de los lípidos y los efectos fueron comparados con hombres y mujeres. Se encontró que el atorvastatin confiere considerables beneficios en hombres (RR 0.59; IC 95%, 0.44-0.77), pero no en mujeres (RR 1.10; IC 95% 0.57-2.12)8. Considerando la población en general, en pacientes que estaban recibiendo atorvastatin, hubo 100 IM no fatales u otros eventos cardiovasculares en contraposición de 154 en las que recibían placebo.

Los efectos benéficos de la estatina observados en la  población general determinaron que el brazo de disminución de los lípidos en el estudio ASCOT fuera suspendido prematuramente.

El síndrome metabólico en mujeres menopáusicas

El síndrome metabólico es una constelación de factores de riesgo cardiovascular y anomalías metabólicas que incluye hipertensión, obesidad de distribución central, dislipidemia y cambios mentales en la tolerancia a la glucosa y la resistencia a la insulina.

Otros factores contribuyentes incluyen aumento del tono simpático, disfunción endotelial e inflamación vascular. Aunque la definición de síndrome metabólico es actualmente sujeta a discusión 9, la propuesta más recientemente por la Diabetes Federation indica que el síndrome metabólico aumenta la posibilidad de diabetes cinco veces y la muerte por enfermedad cardiovascular tres veces 10.

Después de la menopausia, las mujeres aumentan la tendencia a mostrar signos de síndrome metabólico, el cual puede explicar parcialmente el aumento del riesgo cardiovascular. La ganancia de peso es común en mujeres posmenopáusicas que no reciben terapia de reemplazo hormonal 11.

En particular, la menopausia está asociada con un aumento acelerado de la obesidad visceral, resultando en un aumento de la relación cintura-cadera en oposición a las cantidades aumentadas subcutáneamente (Figura 2).

Las mujeres posmenopáusicas, por lo tanto, tienen una distribución de grasa que es más típicamente observada en hombres obesos. A su vez, el sobrepeso u obesidad con un índice de masa corporal (IMC) en el rango de 27-35 kg/m2 afecta adversamente la resistencia a la insulina 12.

Después de ajustar para IMC, baja sensibilidad a la insulina es asociada con un alto cintura /cadera.Un IMC aumentado también la presión sanguínea, en particular la presión sistólica (PS), siendo el efecto más pronunciado en mujeres que en hombres12.

Este aumento que tiene un impacto clínico significativo en la PS más que en la presión diastolita (PD), es mirado ahora como un predictor importante de resultados cardiovasculares adversos13.

La menopausia per se aumenta la resistencia a la insulina14 y la situación se exacerba por aumento del IMC y la presión sanguínea. Los mecanismos responsables de este aumento

en la resistencia a la insulina y la interrelación con otros elementos del síndrome metabólico no se conocen exactamente, pero el sistema renina - angiotensina aldosterona puede jugar un papel importante 15.

El síndrome metabólico es un precursor de la diabetes tipo 2 y del aumento del riesgo cardiovascular 16. Una vez se desarrolla la diabetes, el riesgo cardiovascular es mayor en mujeres que en hombres: entre hombres, la presencia de diabetes dobla el riesgo de ECV, mientras que en mujeres el riesgo se aumenta tres veces17.

El estudio Framingham Heart siguió sujetos entre edades de 35 y 64 años con diabetes 18. Entre esta población, las tasas ajustadas por edad de la enfermedad cardiovascular total, enfermedad cardiaca congestiva, falla cardiaca y claudicación intermitente fueron encontradas con mayor índice en mujeres que en hombres.

La hipertensión, otro importante riesgo cardiovascular, aumenta con la edad en hombres y mujeres 19. Sin embargo, aquí, de nuevo, hay una clara diferencia de género: las mujeres desarrollan presión sanguínea alta, particularmente hipertensión sistólica, y un aumento de las tasas cuando se hacen más viejas (Figura 3).

Este aumento de la presión sanguínea relacionado con la edad se exagera en la menopausia, con un aumento de la prevalencia de tres veces en mujeres entre 65 y 74 años comparadas con las mujeres entre 45 y 54 años20. Una clara medida de la extensión de la hipertensión en mujeres posmenopáusicas ha sido dada por el Women´s Health Initiative 21.

Los datos basales fueron recogidos en 98.705 mujeres, entre 50 y 79 años de edad, de quienes el 37.8% tenían hipertensión [definida como SBP (Presión Sistólica) 140 mmHg y/0 DBP (Presión diastólica) 90 mmHg o que recibían medicación para la presión alta].

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* Traducido del inglés: Gustavo Gómez T. M.D.

1 Centre for Clinical and Basic Research, Department of Medical Sciences, IRCCS San Raffaele, Rome, Italy.