REVISTA DE MENOPAUSIA
Raloxifeno brinda beneficios para cáncer de mama al menos por ocho años Continuing outcomes relevant to Evista: breast cancer incidence in postmenopausal osteoporotic women in a randomized trial of raloxifene. J Natl Cancer Inst 2004; 96: 1751-1761. MARTINO S, CAULEY JA, BARRET-CONNOR E, POWLES TJ, MERSHON J, DISCH D, SECREST RJ, CUMMINGS SR, FOR THE CORE INVESTIGATORS
Evidencia Nivel I Las mujeres posmenopáusicas con osteoporosis, quienes han sido tratadas con raloxifeno, reciben el beneficio adicional del riesgo reducido de cáncer de mama, un beneficio que continúa por más de 4 años de uso, de acuerdo con el estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo “Continuing Outcomes Relevant Evista (CORE)”, una extensión del estudio “Multiples comes Relevant to Evista (MORE)”. En los 4 años del estudio MORE, el raloxifeno reduce la incidencia de cáncer de mama en un 72%. En el estudio CORE, 5.213 mujeres del MORE (n 6.511) que no tenían cáncer de mama continuaron por otros 4 años más con el régimen de raloxifeno (60 mg/día) o placebo, como se había asignado aleatoriamente en el MORE. El objetivo final fue la incidencia de cáncer de mama. Al final del estudio, las recipientes de raloxifeno tenían incidencias significativamente menores de cáncer de mama (RR 0,41; IC 95%, 0,24-0,71) y en el cáncer de mama Receptor estrogénico positivo (RE+) (RR 0,35; IC 95%, 0,18-0,66) cuando se comparaban con las recipientes de placebo. Durante los 8 años, combinando los dos estudios, la incidencia total de cáncer de mama y en cáncer de mama RE+ fueron significativamente menores en un 66% (RR 0,34; IC 95%, 1,18-0,66) y 76% (RR 0,24; IC 95%, 0,15-0,40), respectivamente, comparado con las recipientes de placebo. El aumento de riesgo de tromboembolismo fue más del doble para el grupo de raloxifeno versus el grupo placebo durante el CORE (RR 2,17; IC 95%, 0,83-5,70). También se observo un aumento estadísticamente significativo de tromboembolismo durante el estudio MORE. No hubo otros eventos adversos en el CORE.
Comentario. Este artículo tiene varios temas importantes para comentar. En las mujeres tomadas de un estudio de osteoporosis, sin ninguna historia personal de cáncer de mama o sin estar en riesgo de cáncer de mama. La terapia con raloxifeno por 8 años reduce significativamente el riesgo de cáncer invasivo de mama. Se ha rumorado mucho acerca de la resistencia a la droga con el tamoxifeno, otro modulador selectivo de los receptores estrogénicos, y la posibilidad de aumentar el riesgo de cáncer de mama con su uso prolongado. Los estudios que mostraron esos efectos adversos fueron en mujeres con cáncer de mama quienes recibían tamoxifeno como terapia coadyuvante en el manejo de esa malignidad. En realidad, la limitación del tamoxifeno a los 5 años está basada en estos dos factores: 1) no se han visto beneficios adicionales después de 5 años, y 2) hay riesgo, aunque pequeño, de trombosis venosa profunda y carcinoma endometrial con tamoxifeno. Se ha reafirmado que el uso de raloxifeno durante 8 años no muestra disminución de su habilidad de reducir el cáncer de mama en estas mujeres osteoporóticas. Sin embargo, esto no significa que a todas las mujeres con riesgo de cáncer de mama (y sin necesidad de terapia ósea farmacológica) debiera ofrecérseles raloxifeno. La respuesta es esperar los resultados del estudio STAR (Study of Tamoxifene and Raloxifene) en el cual las mujeres con alto riesgo de cáncer de mama se comparan cabeza a cabeza. Recordemos que las participantes de los estudios CORE y MORE no fueron tomadas por ser de alto riesgo para cáncer de mama. De manera interesante, creemos que las mujeres con osteoporosis fueron de bajo riesgo para cáncer de mama. Sin embargo, en el grupo placebo del MORE/CORE, hubo una incidencia de 5,4 casos por 1.000 mujeres/año, lo que es más alto que las tasas de la base de datos del Surveillance, Epidemiology, y End Points (SEER) de 4,4 y 4,5 casos por 1.000 mujeres/ año en mujeres entre 65 y 74 años y 75 y mayores, respectivamente. En conclusión, los datos del CORE y combinados de 8 años del MORE sugieren que la reducida incidencia de cáncer invasivo de mama en mujeres quienes reciben raloxifeno puede continuar más allá de los 5 años. Steven R. Goldstein, MD Comentario. Este artículo describe la incidencia de cáncer de mama en los estudios combinados del MORE y del CORE. La reducción del 72% en el grupo de raloxifeno es de gran interés. Este impacto parece ser enteramente en los cánceres RE+. No hubo efecto en los cánceres RE–. Esto sugiere que son los niveles de estrógenos de la mujer los que causan la diferencia diferencia en los tumores, los cuales tienen receptores capaces de responder. Los sujetos del estudio son mujeres quienes presumiblemente tienen bajo riesgo de sufrir cáncer mamario, y todas ellas con densidad ósea baja, que ha sido asociada con bajo riesgo de cáncer de mama. 1,4 casos por 1.000 mujeres/año en el grupo de raloxifeno en contra de 4,2 casos por 10.000 mujeres/año en el grupo placebo. Este artículo se puede leer junto con el artículo de Missmer publicado en el número de diciembre de la misma revista [Missmer J Natl Cancer Inst 2004]. Este a su vez es un artículo casos-controles del Nurse’s Health Study que midió los niveles actuales de hormonas y encontró una clara relación entre los estrógenos endógenos y la incidencia de cáncer de mama. El cuartil más alto de los niveles de estrógenos fue asociado con un 3,3 de riesgo relativo de cáncer de mama. Esto fue cierto también para los cánceres de mama RE+ sin relación con los de RE–. Ni la progesterona ni los andrógenos alcanzaron significancia estadística. Tomando ambos artículos juntos, ellos agregan a la literatura acumulada que los niveles estrogénicos juegan un papel mayor en el cáncer de mama. Si éste es un papel permisivo o causal, aún no es claro. El raloxifeno, que bloquea los estrógenos a nivel del receptor, podría ser tan bueno o mejor que el tamoxifeno en la prevención del cáncer de mama. El estudio STAR está actualmente comparando Evista contra el tamoxifeno en la prevención del cáncer de mama. Ruth Freeman, MD
DHEA baja la grasa abdominal y mejora la acción de la insulina en mujeres posmenopáusicas mayoresEffect of DHEA on abdominal fat and insulin action in elderly women and men. JAMA 2004; 292: 2243-2248. VILLAREAL DT, HOLLOSZY JO Evidencia Nivel I La terapia con DHEA reduce la obesidad abdominal y la resistencia a la insulina en mujeres mayores, de acuerdo con este estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. Un total de 56 hombres y mujeres de 65 años de edad o mayores (edad promedio 71 años) se aleatorizaron para recibir terapia con DHEA (50 mg/día) por 6 meses. La DHEA es un andrógeno disponible sin prescripción. Imágenes de resonancia magnética se usaron para cuantificar la grasa abdominal. Se usó un test de tolerancia a la glucosa para medir la sensibilidad a la insulina. Al final del estudio, las mujeres que recibieron DHEA tenían una disminución significativa de la grasa abdominal visceral y el área de abdominal subcutánea, comparadas con las recipientes de placebo: una caída de 13 cm2 comparada con 3 cm2 ganados para ambas medidas de grasa abdominal. El total de cambio en grasa abdominal también fue significativo: las recipientes de DHEA 27 cm2 mientras el placebo ganó 11 cm2. El test de tolerancia a la glucosa mostró una mejoría significativa en el índice de sensibilidad a la insulina entre las recipientes de DHEA de 1,4 versus una pérdida de 0,7 entre las recipientes de placebo (p 0,005). Comentario. Los beneficios de la suplementación con DHEA, en cuanto a reversar o disminuir el catabolismo del envejecimiento, han sido planteados, pero los datos que soportan esto están mezclados. Los que defienden el planteamiento dicen que la DHEA tiene posibles efectos inmunomoduladores, sobre el metabolismo y densidad ósea, memoria, calidad de vida, fuerza muscular y aun sobre el riesgo de la enfermedad cardiovascular. Una hipótesis intrigante es que los efectos de la resistencia a la insulina pueden ser mediados por un factor resultante de efectos positivos sobre el índice de masa corporal: la obesidad. Villarreal agrega datos a este debate con su estudio bien conducido, controlado y aleatorizado. Sacar conclusiones de esos hallazgos incluye el uso necesario de objetivos finales subrogados con relación al beneficio de la suplementación con DHEA en las mujeres mayores. Aún es incierto si una disminución modesta en la grasa abdominal subcutánea tiene alguna significancia clínica. Adicionalmente, una mejoría en el test de tolerancia a la glucosa en mujeres no diabéticas, aunque con resultados esperanzadores, no traslada aún a ningún resultado puntual. Dadas las recientes consecuencias inesperadas del uso de la terapia hormonal posmenopáusica y lo poco que se conoce acerca del uso a largo plazo de la suplementación con DHEA, sería prematuro invocar su amplio uso basado sólo en esos hallazgos. Kurt T. Barnhart, MD, MSCE
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